護理評估與查體演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統查體要點03專科評估工具應用04特殊人群查體差異05評估記錄標準06危急情況處理01評估基本流程01評估基本流程PART身份信息姓名、性別、年齡、職業等。生活習慣飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒等。家族疾病史家族成員有無遺傳疾病或患病傾向。社會心理狀況心理狀態、社交情況等。患者基礎信息收集主訴與現病史整合患者最主要的問題或癥狀。主訴分析01發病時間、癥狀變化、診治情況等。現病史梳理02評估癥狀對患者日常生活、工作等方面的影響。癥狀對生活質量的影響03既往史與過敏史篩查患者曾經或正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、保健品等。用藥史患者曾經患過的重大疾病或手術史。既往疾病史對藥物、食物、環境等有無過敏反應。過敏史02系統查體要點PART呼吸頻率呼吸節律呼吸音呼吸運動觀察患者呼吸頻率，記錄每分鐘呼吸次數，注意是否存在呼吸急促或緩慢。檢查患者呼吸是否規律，有無呼吸暫停或潮氣呼吸等異常節律。聽診肺部呼吸音，判斷是否有濕啰音、干啰音或哮鳴音等異常呼吸音。觀察患者呼吸時胸廓起伏情況，評估是否有呼吸困難或呼吸肌無力等表現。呼吸系統評估規范ABCD心率聽診心音，計算每分鐘心跳次數，注意是否存在心動過速或過緩。心血管系統檢查步驟心臟雜音聽診各瓣膜區是否有雜音，并確定其性質、強度和傳導范圍。心律檢查心律是否規整，有無早搏、房顫等心律失常表現。脈搏觸診橈動脈等淺表動脈，評估脈搏的速率、節律和強度。神經系統反應測試評估患者的意識水平，包括清醒、嗜睡、昏睡和昏迷等不同程度。意識狀態觀察患者情感反應、注意力集中程度和定向力等精神活動狀態。檢查患者的肌力、肌張力、共濟運動和步態等運動功能是否正常。測試患者的觸覺、痛覺、溫度覺和位置覺等感覺功能是否靈敏。運動功能精神狀態感覺功能03專科評估工具應用PART疼痛分級評估量表視覺模擬評分量表（VAS）以一條直線表示疼痛程度，患者在線上標記自己的疼痛程度。03通過面部表情來反映疼痛程度，適用于無法用語言表達的患者。02面部表情疼痛量表（FPS-R）數字評分量表（NRS）用0-10的數字表示疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛。01壓瘡風險評分工具Braden量表評估患者發生壓瘡的風險，包括感覺、潮濕、活動能力、移動力、營養、摩擦力和剪切力等因素。01Norton量表通過評估患者的一般情況、精神狀態、活動能力、移動能力、失禁情況等因素來預測壓瘡的風險。02Waterlow量表綜合考慮患者的體型、皮膚類型、年齡、性別、疾病和藥物等因素來評估壓瘡的風險。03跌倒風險評估框架Morse跌倒風險評估量表通過評估患者的病史、跌倒史、活動能力、精神狀態等因素來預測跌倒的風險。Hendrich跌倒風險評估模型關注患者的認知能力、步態、排泄情況、藥物使用等因素，適用于住院老年患者。住院患者跌倒風險評估量表綜合考慮患者的疾病、手術、治療、藥物等因素，以及年齡、認知能力、步態、平衡能力等因素來評估跌倒的風險。04特殊人群查體差異PART生理變化藥物反應慢性疾病心理狀況老年人身體機能逐漸衰退，感知能力、運動能力、代謝率均降低，需特別關注。老年人對藥物的代謝和排泄能力降低，易出現藥物不良反應，需特別注意用藥史。老年人常患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、關節炎等，需詳細詢問病史并進行相關檢查。老年人容易出現焦慮、抑郁等心理問題，需關注其心理健康狀況。老年患者查體注意事項兒科患者評估技巧6px6px6px兒科患者處于生長發育階段，需評估其身高、體重、頭圍等指標，并與正常標準進行比較。生長發育兒科患者解剖生理特點與成人不同，如心、肺功能未完全發育，需特別關注。解剖生理特點兒科患者配合度較低，需采用哄騙、誘導等方式進行查體，以獲取準確信息。配合度010302兒科患者應關注預防接種情況，及時接種相關疫苗，預防傳染病。預防接種04孕期保健孕產婦需進行孕期保健，包括體重、血壓、血糖等指標的監測，以及胎兒生長發育的評估。分娩過程孕產婦分娩過程中需進行產程監測，包括宮縮、胎兒心率等指標，以確保母嬰安全。產褥期護理產婦在產褥期需進行特殊護理，包括乳房護理、會陰護理等，以促進身體恢復。嬰兒護理孕產婦需了解嬰兒護理知識，包括喂養、洗澡、臍帶護理等，以確保嬰兒健康成長。孕產婦專項檢查項目0102030405評估記錄標準PART數據應準確無誤，避免模糊或含糊不清的描述。準確性記錄應包括患者所有相關信息，不得遺漏重要數據。完整性01020304所有記錄應基于觀察到的事實，盡可能避免主觀解釋和偏見。客觀性記錄應及時準確，反映患者當前狀況。時效性客觀數據記錄原則專業術語使用規范對于可能引起誤解的術語，應提供清晰解釋或定義。術語解釋采用醫學界公認的術語和縮寫，避免使用非專業或模糊的詞匯。使用標準術語在記錄中應保持一致，避免同一術語在不同語境下有不同含義。統一術語異常體征標注方法突出顯示對于異常體征，應采用醒目的方式標注，如使用不同顏色或符號。詳細記錄異常體征的特點，包括大小、形狀、顏色、質地等。具體描述提供與異常體征相關的信息，如出現時間、持續時間、變化趨勢等。關聯信息06危急情況處理PART體溫異常立即采取物理降溫或藥物降溫，確保體溫在正常范圍內。生命體征異常應對呼吸異常迅速清理呼吸道，保持通暢，給予氧氣吸入或呼吸興奮劑。心跳異常根據心跳情況給予心臟按壓、藥物調整心率等緊急處理。血壓異常快速調節血壓，防止腦缺血、腦出血等嚴重后果。01020304急性癥狀快速識別呼吸困難觀察呼吸頻率、深度，判斷有無呼吸衰竭。胸痛癥狀評估疼痛部位、性質、程度，排除急性心梗等危險病癥。意識障礙判斷意識狀態，對昏迷、嗜睡等情況及時處理。抽搐癥狀觀察抽搐部位、持續時間，防止咬傷、跌落等意外。01020304多學科協作流程緊急呼叫發現危急情況時