病人調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方作為病人，在接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生了相關(guān)事宜需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處就醫(yī)期間的相關(guān)問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及過(guò)程描述1.就醫(yī)時(shí)間：甲方于______年____月____日至______年____月____日在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)。2.就醫(yī)科室：______________________3.病情診斷：乙方對(duì)甲方的病情進(jìn)行了詳細(xì)檢查和診斷，診斷結(jié)果為_(kāi)_____________________。4.治療方案：基于上述診斷，乙方為甲方制定了如下治療方案：______________________。5.治療過(guò)程：在治療過(guò)程中，乙方按照治療方案為甲方提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于藥物治療、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)等。具體如下：藥物治療方面，乙方為甲方開(kāi)具了以下藥物：______________________，并告知了甲方用藥方法及注意事項(xiàng)。手術(shù)操作方面，手術(shù)名稱(chēng)為_(kāi)_____________________，手術(shù)時(shí)間為_(kāi)_____年____月____日，手術(shù)過(guò)程由乙方具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀，整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利。護(hù)理服務(wù)方面，乙方安排了專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員為甲方提供護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括但不限于觀察甲方病情變化、協(xié)助甲方進(jìn)行生活護(hù)理等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照約定的治療方案進(jìn)行治療，并對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。如對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向乙方提出意見(jiàn)和建議。在自身病情需要的情況下，有權(quán)要求乙方提供必要的醫(yī)療幫助和支持。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合乙方完成治療過(guò)程。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。在甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)采取相應(yīng)的措施。2.義務(wù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為。對(duì)甲方的病情嚴(yán)格保密，保護(hù)甲方的隱私。定期對(duì)甲方的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)本次就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：______元檢查費(fèi)：______元治療費(fèi)：______元藥費(fèi)：______元手術(shù)費(fèi)：______元護(hù)理費(fèi)：______元其他費(fèi)用：______元2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的______%，即人民幣_(tái)_____元。剩余醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在出院之日起______日內(nèi)支付完畢。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的后續(xù)治療服務(wù)，并要求甲方一次性支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方故意隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤的診斷或治療方案，給甲方自身造成損害的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任；若給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若乙方泄露甲方的隱私，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照約定的治療方案為甲方進(jìn)行治療，導(dǎo)致甲方病情延誤或加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)