陽泉煤業(yè)五礦貴石溝井事故

專項安全風(fēng)險辨識評估

2023年6月19日，陽泉煤業(yè)（集團）有限責任公司五礦貴石溝

井發(fā)生一起較大事故。根據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系基本要求

及評分方法（試行）》及《山西省煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查

治理雙重預(yù)防機制實施指南》的要求，本礦發(fā)生死亡事故或涉險事故、

出現(xiàn)重大事故隱患，全國煤礦發(fā)生重特大事故，或者所在省份、所屬

集團煤礦發(fā)生較大事故后，開展1次專項辨識評估，由礦長組織分管

負責人和科室開展專項辨識，識別安全風(fēng)險辨識評估結(jié)果及管控措施

是否存在漏洞、盲區(qū)，補充完善《重大安全風(fēng)險管控方案》，并將辨

識評估結(jié)果應(yīng)用于指導(dǎo)修訂完善設(shè)計方案、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安

全技術(shù)措施。

一、事故情況

2023年6月19B,山西省陽泉煤業(yè)公司五礦將消防管路安裝工

程外包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位施工，施工人員未經(jīng)安全培訓(xùn)，冒名

頂替他人入井，在主斜井安裝消防管路過程中，管路發(fā)生滑動，造成

3人死亡。

山西省陽泉煤業(yè)公司五礦貴石溝礦井是“七五”期間國家的重點

建設(shè)項目之一，位于山西省陽泉市平定縣冶西鎮(zhèn)冠山腳下，沁水煤田

的東北部。井田走向長度11km,寬度6km,面積66km2;區(qū)內(nèi)地勢

較為平坦，交通方便，1981年該項目完成礦井設(shè)計，1982年開始準

備，1983年10月正式開工，1991年12月建成投產(chǎn)井田地質(zhì)儲量為

795.8.Mt,可采儲量47L4Mt。

事故原因

初步原因為主斜井安裝消防管路過程中，管路發(fā)生滑動，造成3

人死亡。準確原因待事故調(diào)查組進一步調(diào)萱后確定。

三、安全風(fēng)險辨識評估小組

為深刻汲取“6.19”陽泉五礦事故教訓(xùn)，公司于7月下旬開展了

針對陽泉煤業(yè)五礦貴石溝井事故致3人死亡，開展專項安全風(fēng)險辨識

召開專題會議,對本礦存在的類似安全風(fēng)險進行專項辨識，識別安全

風(fēng)險辨識評估結(jié)果及管控措施是否存在漏洞、盲區(qū)。安全風(fēng)險辨識評

估小組的組成情況如下：

組長：

副組長：

成員：各科室負責人

領(lǐng)導(dǎo)組職責：

針對陽泉五礦事故教訓(xùn)I,結(jié)合本礦實際情況，進行專項風(fēng)險辨識,

避免同類事故發(fā)生。針對引發(fā)事故的危險因素，進行了全面的辨識和

分級評估，通過全方位、全過程對多發(fā)的重點區(qū)域、重點部位、重點

環(huán)節(jié)以及生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為和管理體系等方

面存在的安全風(fēng)險進行排查、分析和評估，建立完善安全風(fēng)險數(shù)據(jù)庫,

制定相應(yīng)的防控措施，提升全體員工的風(fēng)險意識，強化各級管理人員

對風(fēng)險的管控能力，從而確保安全生產(chǎn)，有效防控類似事故的發(fā)生。

會議內(nèi)容紀要：

在調(diào)度樓三樓會議室，礦長組織無班的分管領(lǐng)導(dǎo)、副總工程師以

及各科隊負責人，針對內(nèi)陽泉五礦事故進行我礦外包工程專項安全風(fēng)

險辨識、評估，共補充辨識出安全教育和培訓(xùn)、外包工程資質(zhì)兩個個

風(fēng)險點的其他一般風(fēng)險1項，低風(fēng)險1項，根據(jù)辨識評估結(jié)果，這些

風(fēng)險點在生產(chǎn)生活中需要考慮：

公司雖然不存在外包工程隊伍施工的情況，但存在業(yè)務(wù)廠家技術(shù)

員入井的問題，調(diào)度指揮中心要嚴格執(zhí)行外來人員入井規(guī)定，與廠家

對接的業(yè)務(wù)科室要提前對入井人員進行必要的教育和培訓(xùn)工作，并全

程陪同出入井。

2、不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安

全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。

3、公司將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，公

司應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在

承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；公司對承包單

位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，

發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。

4、公司聘請的外包施工隊伍不得倒賣、出租、出借、掛靠或者

以其他形式非法轉(zhuǎn)讓施工資質(zhì)，不得將其承包的全部建設(shè)工程轉(zhuǎn)包給

第三人或者將其承包的全部建設(shè)工程支解以后以分包的名義分別轉(zhuǎn)

包給第三人，不得將工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的單位。

四、煤礦基本信息

略此處省去幾千字

五、安全風(fēng)險辨識范圍

本次風(fēng)險辨識范圍為：

安全教育和培訓(xùn)、外包工程資質(zhì)

六、安全風(fēng)險辨識評估方法

（一）安全風(fēng)險辨識方法

通過經(jīng)驗分析法,對本礦存在的類似安全風(fēng)險進行專項辨識,識

別安全風(fēng)險辨識評估結(jié)果及管控措施是否存在漏洞、盲區(qū)。

（二）安全風(fēng)險評估方法

根據(jù)對風(fēng)險辨識方法的掌握程度，在安全檢查表法、作業(yè)危害分

析法、經(jīng)驗分析法中選擇一種或多種方法進行風(fēng)險辨識，辨識可能導(dǎo)

致事故的危險因素，并進行風(fēng)險描述。

采用作業(yè)條件危險性分析法。風(fēng)險分析包含三個評價因素：事故

發(fā)生的可能性L、事故產(chǎn)生的后果C和暴露在危險條件中的頻繁程度

Eo風(fēng)險評價采用公式D=LXEXC來計算風(fēng)險大小。將事故發(fā)生的可

能性L、人體暴露在危險條件中的頻繁程度E、一旦發(fā)生事故會造成

的損失后果C分別分為若干等級，并賦予一定的相應(yīng)分值。風(fēng)險程度

D為三者的乘積，亦分為若干等級（參見附件）。針對某種特定的作

業(yè)條件，恰當選取L、E、C的值，根據(jù)相乘后的積確定風(fēng)險程度D的

級別。

L一一事故發(fā)生的可能性

分數(shù)值事故發(fā)生的可能性

10完全可以預(yù)料

6相當可能

3可能，但不經(jīng)常

1可能性小，完全意外

0.5很不可能，可以設(shè)想

0.2極不可能

0.1實際不可能

E——暴露于危險環(huán)境的頻繁程度

分數(shù)值暴露于危險環(huán)境的頻繁程度

10連續(xù)暴露

6每天工作時間內(nèi)暴露

3每周一次或偶然暴露

2每月一次暴露

1母年幾次暴露

0.5非常罕見暴露

C一一發(fā)生事故產(chǎn)生的后果

分數(shù)值發(fā)生事故產(chǎn)生的后果

10010人以上死亡

403?9人死亡

151-2人死亡

7嚴重

3重大，傷殘

1引人注意

D-----風(fēng)險大小

D值危險程度

M320重大風(fēng)險（■顏色表示）

[160-320)較大風(fēng)險顏色表示）

[70-160)一般風(fēng)險（顏色表示）

<70低風(fēng)險（■顏色表示）

七、本次專項安全風(fēng)險辨識評估補充情況

序號風(fēng)險點風(fēng)險描述風(fēng)險評估

LECD風(fēng)險等級

1安全安全1340120

教育和培教育和培

訓(xùn)訓(xùn)不到位，

人員培訓(xùn)一般風(fēng)險

不認真或

不參加，可

能導(dǎo)致作

業(yè)人員不

熟悉作業(yè)

環(huán)境、作業(yè)

流程、危險

因素造成

事故的風(fēng)

隆

2外包公司0.2110020

工程資質(zhì)聘請資質(zhì)

不全或資低風(fēng)

質(zhì)造假外險

包工程隊

伍作業(yè)，作

業(yè)人員無

未經(jīng)相關(guān)

培訓(xùn)，無相

關(guān)能力，業(yè)

務(wù)水平不

過關(guān)造成

事故的風(fēng)

險1

八、安全風(fēng)險管控措施

風(fēng)風(fēng)險描述管控措施

號險點

安安全教育和培訓(xùn)不到位，人員培訓(xùn)1.建立健全煤礦安全管理制度，明確

全教不認真或不參加，可能導(dǎo)致作業(yè)人員不責任和權(quán)限，并落實到相關(guān)崗位人員。

育和熟悉作業(yè)環(huán)境、作業(yè)流程、危險因素造2.制定詳細的培訓(xùn)計劃，包括培訓(xùn)內(nèi)

培訓(xùn)成事故的風(fēng)險容、培訓(xùn)方法和培訓(xùn)周期等，確保全員參

?與培訓(xùn)并對未能按時參與的人員進行補

訓(xùn)C

3.為作業(yè)人員提供必要的培訓(xùn)場所、

設(shè)備和教材等，以提高培訓(xùn)效果。

4.定期進行現(xiàn)場檢杳和巡視，及時糾

正不安全行為，并指導(dǎo)作業(yè)人員正確操作。

外公司聆請資質(zhì)不全或資質(zhì)造假外1.在聘請外包工程隊伍時，進行嚴格

包工包工程隊伍作業(yè)，作業(yè)人員無未經(jīng)相關(guān)的資質(zhì)審核，確認其具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)

程資培訓(xùn)，無相關(guān)能力，業(yè)務(wù)水平不過關(guān)造驗，以確保其業(yè)務(wù)水平和安全管理能力。

質(zhì)成事故的風(fēng)險2.要求外包工程隊伍提供作業(yè)人員的

培訓(xùn)記錄和相關(guān)資質(zhì)證書，并進行核實和

驗證，以確保作業(yè)人員具備相關(guān)培訓(xùn)和能

力C

3.與外包工程隊伍簽訂詳細的合作協(xié)

議，明確各方責任和要求，包括安全管理、

培訓(xùn)和監(jiān)督等方面的內(nèi)容。

4.定期進行現(xiàn)場監(jiān)督和檢查，確保外

包工程隊伍的作業(yè)符合相關(guān)安全規(guī)定和要

求，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

5.為外包工程隊伍提供必要的培訓(xùn)

支持，包括安全教育、作業(yè)流程和技術(shù)培

訓(xùn)等，提升其業(yè)務(wù)水平和安全意識。

6.建立監(jiān)管機制，及時了解外包工程

隊伍的運行狀況，對于存在問題的隊伍及

時采取相應(yīng)的措施，包括整改、更換或解

除合作關(guān)系等。

九、應(yīng)用與意見

將此專項辨識評估結(jié)果應(yīng)用于本礦以下管理及措施中。

風(fēng)管控措施轉(zhuǎn)

號險點化應(yīng)用

安1.建立健全煤礦安全管理制度，明確貴任和權(quán)限，并落實到相關(guān)《

全教育崗位人員。施工合

和培訓(xùn)2.制定詳細的培訓(xùn)計劃，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法和培訓(xùn)周期等，同》

確保全員參與培訓(xùn)并對未能按時參與的人員進行補訓(xùn)。

3.為作業(yè)人員提供必要的培訓(xùn)場所、設(shè)備和教材等，以提高培訓(xùn)

效果。