陽泉煤業五礦貴石溝井事故

專項安全風險辨識評估

2023年6月19日，陽泉煤業（集團）有限責任公司五礦貴石溝

井發生一起較大事故。根據《煤礦安全生產標準化管理體系基本要求

及評分方法（試行）》及《山西省煤礦安全風險分級管控和隱患排查

治理雙重預防機制實施指南》的要求，本礦發生死亡事故或涉險事故、

出現重大事故隱患，全國煤礦發生重特大事故，或者所在省份、所屬

集團煤礦發生較大事故后，開展1次專項辨識評估，由礦長組織分管

負責人和科室開展專項辨識，識別安全風險辨識評估結果及管控措施

是否存在漏洞、盲區，補充完善《重大安全風險管控方案》，并將辨

識評估結果應用于指導修訂完善設計方案、作業規程、操作規程、安

全技術措施。

一、事故情況

2023年6月19B,山西省陽泉煤業公司五礦將消防管路安裝工

程外包給不具備相應資質的單位施工，施工人員未經安全培訓，冒名

頂替他人入井，在主斜井安裝消防管路過程中，管路發生滑動，造成

3人死亡。

山西省陽泉煤業公司五礦貴石溝礦井是“七五”期間國家的重點

建設項目之一，位于山西省陽泉市平定縣冶西鎮冠山腳下，沁水煤田

的東北部。井田走向長度11km,寬度6km,面積66km2;區內地勢

較為平坦，交通方便，1981年該項目完成礦井設計，1982年開始準

備，1983年10月正式開工，1991年12月建成投產井田地質儲量為

795.8.Mt,可采儲量47L4Mt。

事故原因

初步原因為主斜井安裝消防管路過程中，管路發生滑動，造成3

人死亡。準確原因待事故調查組進一步調萱后確定。

三、安全風險辨識評估小組

為深刻汲取“6.19”陽泉五礦事故教訓，公司于7月下旬開展了

針對陽泉煤業五礦貴石溝井事故致3人死亡，開展專項安全風險辨識

召開專題會議,對本礦存在的類似安全風險進行專項辨識，識別安全

風險辨識評估結果及管控措施是否存在漏洞、盲區。安全風險辨識評

估小組的組成情況如下：

組長：

副組長：

成員：各科室負責人

領導組職責：

針對陽泉五礦事故教訓I,結合本礦實際情況，進行專項風險辨識,

避免同類事故發生。針對引發事故的危險因素，進行了全面的辨識和

分級評估，通過全方位、全過程對多發的重點區域、重點部位、重點

環節以及生產工藝、設備設施、作業環境、人員行為和管理體系等方

面存在的安全風險進行排查、分析和評估，建立完善安全風險數據庫,

制定相應的防控措施，提升全體員工的風險意識，強化各級管理人員

對風險的管控能力，從而確保安全生產，有效防控類似事故的發生。

會議內容紀要：

在調度樓三樓會議室，礦長組織無班的分管領導、副總工程師以

及各科隊負責人，針對內陽泉五礦事故進行我礦外包工程專項安全風

險辨識、評估，共補充辨識出安全教育和培訓、外包工程資質兩個個

風險點的其他一般風險1項，低風險1項，根據辨識評估結果，這些

風險點在生產生活中需要考慮：

公司雖然不存在外包工程隊伍施工的情況，但存在業務廠家技術

員入井的問題，調度指揮中心要嚴格執行外來人員入井規定，與廠家

對接的業務科室要提前對入井人員進行必要的教育和培訓工作，并全

程陪同出入井。

2、不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安

全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

3、公司將生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，公

司應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在

承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；公司對承包單

位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，

發現安全問題的，應當及時督促整改。

4、公司聘請的外包施工隊伍不得倒賣、出租、出借、掛靠或者

以其他形式非法轉讓施工資質，不得將其承包的全部建設工程轉包給

第三人或者將其承包的全部建設工程支解以后以分包的名義分別轉

包給第三人，不得將工程分包給不具備相應資質條件的單位。

四、煤礦基本信息

略此處省去幾千字

五、安全風險辨識范圍

本次風險辨識范圍為：

安全教育和培訓、外包工程資質

六、安全風險辨識評估方法

（一）安全風險辨識方法

通過經驗分析法,對本礦存在的類似安全風險進行專項辨識,識

別安全風險辨識評估結果及管控措施是否存在漏洞、盲區。

（二）安全風險評估方法

根據對風險辨識方法的掌握程度，在安全檢查表法、作業危害分

析法、經驗分析法中選擇一種或多種方法進行風險辨識，辨識可能導

致事故的危險因素，并進行風險描述。

采用作業條件危險性分析法。風險分析包含三個評價因素：事故

發生的可能性L、事故產生的后果C和暴露在危險條件中的頻繁程度

Eo風險評價采用公式D=LXEXC來計算風險大小。將事故發生的可

能性L、人體暴露在危險條件中的頻繁程度E、一旦發生事故會造成

的損失后果C分別分為若干等級，并賦予一定的相應分值。風險程度

D為三者的乘積，亦分為若干等級（參見附件）。針對某種特定的作

業條件，恰當選取L、E、C的值，根據相乘后的積確定風險程度D的

級別。

L一一事故發生的可能性

分數值事故發生的可能性

10完全可以預料

6相當可能

3可能，但不經常

1可能性小，完全意外

0.5很不可能，可以設想

0.2極不可能

0.1實際不可能

E——暴露于危險環境的頻繁程度

分數值暴露于危險環境的頻繁程度

10連續暴露

6每天工作時間內暴露

3每周一次或偶然暴露

2每月一次暴露

1母年幾次暴露

0.5非常罕見暴露

C一一發生事故產生的后果

分數值發生事故產生的后果

10010人以上死亡

403?9人死亡

151-2人死亡

7嚴重

3重大，傷殘

1引人注意

D-----風險大小

D值危險程度

M320重大風險（■顏色表示）

[160-320)較大風險顏色表示）

[70-160)一般風險（顏色表示）

<70低風險（■顏色表示）

七、本次專項安全風險辨識評估補充情況

序號風險點風險描述風險評估

LECD風險等級

1安全安全1340120

教育和培教育和培

訓訓不到位，

人員培訓一般風險

不認真或

不參加，可

能導致作

業人員不

熟悉作業

環境、作業

流程、危險

因素造成

事故的風

隆

2外包公司0.2110020

工程資質聘請資質

不全或資低風

質造假外險

包工程隊

伍作業，作

業人員無

未經相關

培訓，無相

關能力，業

務水平不

過關造成

事故的風

險1

八、安全風險管控措施

風風險描述管控措施

號險點

安安全教育和培訓不到位，人員培訓1.建立健全煤礦安全管理制度，明確

全教不認真或不參加，可能導致作業人員不責任和權限，并落實到相關崗位人員。

育和熟悉作業環境、作業流程、危險因素造2.制定詳細的培訓計劃，包括培訓內

培訓成事故的風險容、培訓方法和培訓周期等，確保全員參

?與培訓并對未能按時參與的人員進行補

訓C

3.為作業人員提供必要的培訓場所、

設備和教材等，以提高培訓效果。

4.定期進行現場檢杳和巡視，及時糾

正不安全行為，并指導作業人員正確操作。

外公司聆請資質不全或資質造假外1.在聘請外包工程隊伍時，進行嚴格

包工包工程隊伍作業，作業人員無未經相關的資質審核，確認其具備相應的資質和經

程資培訓，無相關能力，業務水平不過關造驗，以確保其業務水平和安全管理能力。

質成事故的風險2.要求外包工程隊伍提供作業人員的

培訓記錄和相關資質證書，并進行核實和

驗證，以確保作業人員具備相關培訓和能

力C

3.與外包工程隊伍簽訂詳細的合作協

議，明確各方責任和要求，包括安全管理、

培訓和監督等方面的內容。

4.定期進行現場監督和檢查，確保外

包工程隊伍的作業符合相關安全規定和要

求，發現問題及時糾正。

5.為外包工程隊伍提供必要的培訓

支持，包括安全教育、作業流程和技術培

訓等，提升其業務水平和安全意識。

6.建立監管機制，及時了解外包工程

隊伍的運行狀況，對于存在問題的隊伍及

時采取相應的措施，包括整改、更換或解

除合作關系等。

九、應用與意見

將此專項辨識評估結果應用于本礦以下管理及措施中。

風管控措施轉

號險點化應用

安1.建立健全煤礦安全管理制度，明確貴任和權限，并落實到相關《

全教育崗位人員。施工合

和培訓2.制定詳細的培訓計劃，包括培訓內容、培訓方法和培訓周期等，同》

確保全員參與培訓并對未能按時參與的人員進行補訓。

3.為作業人員提供必要的培訓場所、設備和教材等，以提高培訓

效果。