衛生院病歷質量管理制度

為貫徹執行《山東省病歷書寫基本規范》（2010年版），《衛生部

關于修訂病案首頁的通知》、《醫療機構病歷管理規定》等上級文件精

神及二級評審要求，持續改進病歷質量管理，特修訂我院病歷質量管

理辦法：

1.組織

1.1醫院病歷質量管理委員會，由院長任主任，分管院長任副主

任，部分職能科室主任及各臨床科室主任任成員。

主要職責：

1.1.1負責確立病歷質量管理目標；

L1.2對全院病歷質量進行全程監控；

1.1.3對重大病歷質量問題進行研究處理；

1.L4對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。

1.2各科室成立科室質量與安全管理小組，科主任任組長，高年

資主治及以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護

士，全面負責本科室病歷質量。

主要職責：

1.2.1確立本科室病歷質量管理目標；

1.2.2對本科室病歷質量進行全程監控；

1.2.3對本科室病歷質量進行監督檢查，并提出改進意見。

1.3質控醫師職責

1.3.1嚴格按照《山東省病歷書寫規范（2010版）》和《XX鎮衛生

院住院病歷質量評價標準》履行崗位職責，做好病歷質控工作。

1.3.2在科室質量與安全管理小組的指導下，進行自查，發現問

題及時反饋至科室質量小組，并提出改進意見督促完善。

2.病歷質量控制標準

參照《山東省病歷書寫基本規范》（2010版）和《XX鎮中心衛生

院住院病歷質量評價標準》執行。

3.病歷質量控制范圍

包括門急診病歷、運行病歷、終末病歷

4.病歷書寫基本規范要求

4.1基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4.2打印病歷紙張、字體、字號及排版格式統一，錄入內容及時,

編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病

歷不得修改。

4.3手寫病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙劃線劃在錯字上,

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級

醫務人員書寫病歷的責任。

4.4權限（簽名）

4.4.1按照規定的內容由執業醫師資格人員書寫病歷。

4.4.2入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、術前小

結由經治醫師書寫簽名。

4.4.3手術知情同意書由經治醫師或手術者簽名。

4.4.4手術記錄由手術者書寫簽名，特殊情況下由第一助手書寫

時，應有手術者簽名。

4.4.5術后首次病程記錄由參加手術的醫師簽名。

4.4.6各種溝通、告知、診療操作由實施者簽名。

4.4.7嚴禁模仿或代簽名。

4.5日期和時間

使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄，一般記錄至年月日時,

急診病歷、病危病重患者的病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下

達時間需記錄至分鐘。

4.6時限

4.6.in,急診病歷：患者就診時及時完成。

4.6.2搶救記錄：搶救結束后6小時內完成。

4.6.3首次病程記錄：8小時內完成。

4.6.4入院、出院、死亡、手術、交接班、轉科記錄24小時內完

成。

4.6.5上級醫師首次查房記錄48小時內完成。

4.6.6死亡病例討論記錄一周內完成。

4.6.7病程記錄，根據患者的病情：病危：根據病情隨時書寫，

至少每天一次；病重：至少2天記錄一次；病情穩定：3天記錄一次；

會診當天、輸血當天、有創診療操作當天、手術前1天、術后連續3

天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病

程記錄。

4.7醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人

對所提供病史的真實性簽字認可，在入院記錄最后初步診斷左邊記錄

4.11.1病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,

要求填寫準確、完整、規范。

4.11.2由經治醫師于患者出院或死亡后24小時內完成。

5.病歷質量全程監控

5.1基礎教育質量控制

5.L1新職工入院時，醫院統一安排關于病歷書寫規范、病案質

量評價標準等崗前培訓內容。

5.1.2各科室由科主任對新入科的人員解病歷書寫規范和本科室

病歷書寫要求。

5.1.3醫院每年組織1-2次全院性病歷書寫規范講座。

5.2環節質量控制：由科室病歷質量與安全管理小組負責，病歷

環節質量是從源頭上把好質量關，是病歷質量管理從事后檢查向事前

預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要

求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容，出院病歷

應由三級醫師、質控人員、科主任、護士長審核合格后，由科室上繳

病案室歸檔。

科室質量與安全管理小組應定期或不定期的檢查病歷質量，及時

發現問題并糾正。醫務科定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷及時

反饋，并與科室績效考核分數掛鉤。

5.3終末病歷質控

5.3.1每月由病案室質控人員抽取出院病歷的20%及全部疑難危

重、死亡病歷、住院超過30天的病歷進行質控檢查。

5.3.2質控人員按質控標準審核病歷，并認真填寫《終末病歷質

量反饋單》，科室醫師接到反饋單后應在3個工作日內完善，完善后交

病案室質控醫師二次檢查，合格后方可歸檔。

5.3.3每月質控人員負責統計住院病歷質量評審結果，進行反饋、

分析，并將結果納入科室績效考核。

5.3.4每季度抽取各臨床科室病危或死亡病歷，由醫療質量安全

委員會進行評審檢查，對評審結果進行分析、評價、提出整改意見，

并對存在的問題進行全院通報。

5.4病歷質量展評

由病案管理委員會每年組織一次病歷展評，每科抽取2份疑難危

重、死亡或住院超過30天的病歷，按照《山東省病歷書寫基本規范》

和《XX鎮中心衛生院住院病歷質量評價標準》進行評審，根據最后得

分評出優秀病歷，對優秀科室及個人給與表彰。

6.出院病歷歸檔管理規定

6.1我院實行病歷7日歸檔制度。即病歷在患者出院后7個工作日

之內歸入病案室。

6.2歸檔日計算公式：

6.2.1工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+7。

6.2.2節假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期十出院日期后的節

假日天數+7。

6.3病案歸檔采取上交的方式，

6.3.1由科室醫生或護士上交病案室，并雙方簽字登記。

6.3.2病案室負責按時催收病歷。科室接到催收病歷電話后在24

小時內將未及時歸檔的病歷送至病案室。

6.3.3病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、

填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當

日送交病案室。

6.4病案歸檔前，患者如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，

否則病案室不予以復印：（1）復印人證件齊全；（2）病歷資料符合歸

檔病歷質量要求。對于滿足復印條件的，由本科醫生攜病歷陪同患者

到病案室復印，復印后病歷存放至病案室不再帶回科室。科室不得將

病歷交給患者，更不得將病歷私自帶至院外復印；否則產生的一切后

果由科室承擔。

6.5要求：出院病歷7個工作日內回歸率達100%,未按時歸檔的病

歷將納入科室績效考核。

附：病歷質控檢查單項否決項：

乙級病歷

L涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤；

2.未在24小時內完成或非執業醫師書寫的入院記錄；

3.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成；

4.無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成；

5.介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；

6.病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未

參加討論；

7.無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字；

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