第十八章

利尿藥和脫水藥(Diureticsanddehydrantagents)黃寧江18利尿藥和脫水藥學(xué)習(xí)目標(biāo)●掌握呋塞米、氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯的利尿作用、臨床應(yīng)及不良反應(yīng)●熟悉氨苯蝶啶及常用脫水藥的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)●學(xué)會(huì)觀察本類藥物的療效及不良反應(yīng)，能夠熟練進(jìn)行用藥護(hù)理、并能正確指導(dǎo)患者合理用藥第十八章利尿藥和脫水藥

18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥第二節(jié)脫水藥第三節(jié)利尿藥和脫水藥的用藥護(hù)理18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第一節(jié)利尿藥

利尿藥是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，減少細(xì)胞外液容量，使尿量增加的藥物。臨床主要用于各種原因引起的水腫，也可用于治療高血壓、慢性心功能不全等。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

（一）增加腎小球的濾過（二）減少腎小管和集合管的重吸收（三）影響腎小管和集合管的分泌一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)18利尿藥和脫水藥

一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成的環(huán)節(jié)和利尿藥的作用部位

(一)

腎小球?yàn)V過：蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞以外的成分——原尿（180L，終尿1-2L）

1.腎血流量

2.有效濾過壓

強(qiáng)心苷、氨茶堿、DA——增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率——尿量增加

3.濾過膜通透性:炎癥，缺氧通透性改變,與利尿藥關(guān)系不大

18利尿藥和脫水藥（二）腎小管重吸收及分泌

1.近曲小管：重吸收NaCl、glucose、aminoacid等40%，NaHCO385%，water60%（被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）

Na+重吸收方式：

Na+→H+exchanger（1：1）

H++HCO3→

H2CO3→

H2O+CO2

碳酸酐酶（Carbonicanhydrase，CA）

H+的來源：H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響Na+—H+交換——利尿作用作用于近曲小管藥物，作用弱。

Cl-—baseexchanger18利尿藥和脫水藥2.髓袢降支細(xì)段：只重吸收水——高滲，waterchannel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓質(zhì)部及皮質(zhì)部重吸收Na+35%重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransproter。18利尿藥和脫水藥尿液的稀釋：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液被稀釋

尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲，尿液經(jīng)集合管+ADH（diuretichormone）——大量水重吸收高效利尿藥：抑制升支髓、皮質(zhì)部NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，利尿強(qiáng)大排出大量近似于等滲的尿液——強(qiáng)大利尿作用；loopdiuretcs促進(jìn)NaCl、Mg2+、Ca2+排出。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

（一）高效能利尿藥：呋塞米、布美他尼（二）中效能利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮（三）低效能利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶二、利尿藥的分類18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

（一）高效能利尿藥

三、常用利尿藥呋塞米（furosemide，速尿)

【作用】

1.利尿作用

作用于髓袢升支粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，抑制管腔膜上Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，減少NaCl的重吸收，降低腎臟的稀釋功能和濃縮功能，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

（一）高效能利尿藥

三、常用利尿藥呋塞米（furosemide，速尿)

【作用】

2.擴(kuò)張血管靜脈注射呋塞米可以增加腎血流量，改善腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布。還可擴(kuò)張肺部容量血管，減少回心血量，減輕左心室的負(fù)荷。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

（一）高效能利尿藥

呋塞米（furosemide，速尿)

【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫

2.急性肺水腫和腦水腫3.防治急、慢性腎衰竭。

4.加速毒物排出。

5.其他高鉀血癥、高鈣血癥。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

1.水與電解質(zhì)紊亂因過度利尿所引起，以低鉀血癥最為常見，一般在用藥后1～4周出現(xiàn)，且反應(yīng)嚴(yán)重。

2.耳毒性大劑量快速注射呋塞米可引起眩暈、耳鳴、聽力下降或暫時(shí)耳聾。

3.胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥。呋塞米（furosemide，速尿)

【不良反應(yīng)】

（一）高效能利尿藥

18利尿藥和脫水藥低血鉀的危害

低血鉀的主要危害是造成神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，突出的表現(xiàn)為四肢酸軟無力，出現(xiàn)不同程度的遲緩癱瘓，以下肢為先，并重于上肢，肌張力減弱，腱反射減退，同時(shí)可伴有心悸、胸悶、腹脹、胃納差、惡心等癥狀，嚴(yán)重者還可能引起呼吸困難、呼吸肌麻痹、嚴(yán)重心律失常。知識(shí)鏈結(jié)18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

目前作用最強(qiáng)的利尿藥。用藥劑量小、起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短。主要作為呋塞米的代用品，用于各種頑固性水腫和急性肺水腫，對(duì)急性腎衰竭尤為適宜。

布美他尼（bumetanide）依他尼酸（etacrymicacid）托拉塞米（torasemide）

（一）高效能利尿藥

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（二）中效能利尿藥

噻嗪類利尿藥【作用及臨床應(yīng)用】1.利尿?qū)p、中度心源性水腫療效好。2.抗利尿用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。3.降壓抗高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

噻嗪類利尿藥【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂

以低鉀血癥多見。

2.高尿酸血癥

3.代謝障礙可導(dǎo)致高血糖、高脂血癥。

4.過敏反應(yīng)（二）中效能利尿藥

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螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）【作用及臨床應(yīng)用】

螺內(nèi)酯為人工合成的醛固酮拮抗藥，主要用于治療伴有醛固酮水平增高的頑固性水腫如肝硬化腹水、腎病綜合征等水腫患者作用較好。（三）低效能利尿藥【不良反應(yīng)】

毒性較低。但長(zhǎng)期單獨(dú)使用，可引起高血鉀癥。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

氨苯蝶啶（triamterene）

屬于排鈉留鉀利尿藥。常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫，如心力衰竭、肝硬化和腎炎等引起的水腫。不良反應(yīng)較輕，偶有惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、口干、嗜睡、皮疹等。（三）低效能利尿藥

阿米洛利（amiloride）18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

脫水藥又稱滲透性利尿藥，其特點(diǎn)為：

1.靜脈注射后不易透過血管壁；

2.多數(shù)在體內(nèi)不被或少被代謝；

3.不易被腎小管重吸收；

4.作用主要來自高滲透壓的作用。

第二節(jié)脫水藥18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

1.組織脫水靜脈注射后，迅速提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織間液的水分向血液轉(zhuǎn)移而呈現(xiàn)脫水作用。為治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥物；并可降低眼壓而治療青光眼。

2.滲透性利尿可用于防治急性腎衰竭。

甘露醇（mannitol）第二節(jié)脫水藥【作用及臨床應(yīng)用】18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

山梨醇為甘露醇的同分異構(gòu)體，常用其25%高滲溶液。基本作用與甘露醇相似，由于山梨醇進(jìn)入體內(nèi)后，部分轉(zhuǎn)化為果糖而影響其脫水作用，故療效不如甘露醇。

山梨醇（sorbitol）第二節(jié)脫水藥18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

50%葡萄糖溶液靜脈注射可產(chǎn)生高滲性利尿和脫水作用。但因其部分可從血管彌散到組織中，且易代謝，故脫水作用較弱，持續(xù)時(shí)間較短。常與甘露醇交替使用，治療腦水腫。

葡萄糖（glucose）第二節(jié)脫水藥18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第三節(jié)利尿藥與脫水藥的用藥護(hù)理

一、利尿藥的用藥護(hù)理

1.用藥前應(yīng)了解患者的血壓、體重及水腫部位和程度，心、肝、腎功能及藥物過敏史。

2.對(duì)胃腸道刺激作用明顯的藥物，飯后服用。如使用排鉀利尿藥，應(yīng)指導(dǎo)患者多食富含鉀的食物如香蕉、橘子等。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第三節(jié)利尿藥與脫水藥的用藥護(hù)理一、利尿藥的用藥護(hù)理

3.用藥期間準(zhǔn)確記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)患者的體重、血壓、電解質(zhì)（尤其是血鉀）、血尿酸、血糖、尿素氮等指標(biāo)。

4.用藥期間要注意體液的進(jìn)出量，防止和避免電解質(zhì)紊亂，特別是血鉀的改變。18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第三節(jié)利尿藥與脫水藥的用藥護(hù)理一、利尿藥的用藥護(hù)理

5.呋塞米等強(qiáng)效利尿藥具有耳毒性，可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、聽力減退，應(yīng)注意觀察；與氨基苷類抗生素合用更易發(fā)生，應(yīng)避免合用。一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥。

18利尿藥和脫水藥第十八章利尿藥和脫水藥

第三節(jié)利尿藥與脫水藥的用藥護(hù)理

二、脫水藥的用藥護(hù)理

1.脫水藥有利尿作用，用藥前需要排空膀胱；用藥后引起口渴，可適當(dāng)增加飲水量；若靜脈給藥外漏，可引起局部刺激和水腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。

2.用藥期間應(yīng)盡可能避免從事高空、高溫和汽車駕駛等工作。18利尿藥和脫水藥

患者，女，74歲。反復(fù)心悸氣促10余年，加重半月入院。患者30年前診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。10年前活動(dòng)后出現(xiàn)心悸氣促，并反復(fù)發(fā)作。半月前因“感冒”導(dǎo)致上述癥狀加重。體查：煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺、呼吸急速、心動(dòng)過速、血壓升高，雙肺可聞及哮鳴音。胸部X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。診斷：1.風(fēng)濕性心臟病：二尖瓣狹窄心功能衰竭

2.心源性肺水腫。請(qǐng)問為消除和減輕水腫應(yīng)給予何種利尿藥治療？用藥過程中護(hù)理人員應(yīng)注意一些什么問題？第十八章利尿藥和脫水藥

案例18.1:

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