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文檔簡介
醫院簽死亡協議書?甲方:[醫院名稱],地址:[醫院地址],聯系電話:[電話號碼],統一社會信用代碼:[代碼]法定代表人:[姓名],職務:[職務]乙方:[患者家屬姓名],性別:[性別],民族:[民族],身份證號碼:[身份證號],地址:[家庭住址],聯系電話:[電話號碼]鑒于患者[患者姓名]在甲方醫院接受治療,現因[具體病情及醫治過程]導致不幸去世,為妥善處理相關事宜,經甲乙雙方充分協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.醫療服務過程患者[患者姓名]于[入院日期]因[具體病癥]入住甲方醫院,甲方對患者進行了全面的檢查、診斷,并采取了相應的治療措施,包括但不限于[列舉主要治療手段]。在治療期間,甲方醫護人員按照醫療規范和操作流程,盡最大努力對患者進行救治和護理。2.死亡情況患者最終于[死亡日期]經搶救無效死亡,死亡原因為[詳細說明死亡原因]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利按照相關法律法規及醫療行業規范,對患者進行診斷、治療和護理。要求乙方配合提供患者的病史、家族病史等相關信息,以便準確診斷和治療。根據實際醫療情況,合理調整治療方案。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,恪守醫療服務職業道德,以救死扶傷為宗旨,盡最大努力為患者提供優質、安全、有效的醫療服務。如實向乙方告知患者的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等情況,并及時解答乙方的咨詢。在患者死亡后,按照規定對尸體進行妥善處理,并告知乙方尸體處理的相關事宜。配合乙方處理患者死亡后的相關事宜,提供必要的協助和證明材料。(二)乙方權利義務1.權利了解患者的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等情況,并有權要求甲方作出詳細解釋。要求甲方按照醫療規范和操作流程對患者進行治療和護理。對甲方的醫療服務進行監督,提出合理的意見和建議。在患者死亡后,按照規定處理患者的尸體,并決定是否進行尸體檢驗等相關事宜。2.義務如實向甲方提供患者的病史、家族病史等相關信息,積極配合甲方的診斷和治療工作。按照約定及時支付醫療費用。在患者死亡后,尊重醫學倫理和社會公德,配合甲方及相關部門處理善后事宜,不得干擾正常醫療秩序和社會秩序。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細乙方應支付的醫療費用總計為人民幣[具體金額]元,其中包括住院費[金額]元、檢查費[金額]元、治療費[金額]元、藥費[金額]元等。具體費用明細見附件《醫療費用清單》。2.支付方式乙方應在本協議簽訂后的[指定付款期限]內,將上述醫療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶名稱]賬號:[賬號]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,導致患者受到損害的,應當依法承擔相應的賠償責任。若甲方未如實向乙方告知患者的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等情況,或者未及時解答乙方的咨詢,給乙方造成損失的,應當承擔賠償責任。若甲方未按照規定對尸體進行妥善處理,或者未配合乙方處理患者死亡后的相關事宜,給乙方造成損失的,應當承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方提供患者的病史、家族病史等相關信息,導致甲方誤診、誤治,給患者造成損害的,應當依法承擔相應的賠償責任。若乙方未按照約定及時支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的,甲方有權采取進一步的措施,包括但不限于停止提供后續醫療服務、通過法律途徑追討欠款等,由此產生的一切費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)均由乙方承擔。若乙方在患者死亡后,干擾正常醫療秩序和社會秩序,給甲方或其他第三方造成損失的,應當承擔賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。3.附件《醫療費用清單》為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):_____________
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