




下載本文檔
版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領
文檔簡介
代開藥授權協議書?甲方(授權方):姓名:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受托方):姓名:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因[具體原因]無法親自前往醫療機構開藥,特委托乙方代為開藥,為明確雙方權利義務,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,雙方經友好協商,達成如下協議:一、委托事項1.代開藥內容乙方接受甲方委托,前往[指定醫療機構名稱],按照甲方提供的具體藥品清單及用量要求,代為開具相應藥品。藥品清單如下:[藥品名稱1],規格:[具體規格],數量:[x][藥品名稱2],規格:[具體規格],數量:[x]......2.服務范圍乙方需負責前往指定醫療機構,掛號、就診、繳費、取藥等一系列與代開藥相關的事宜,并確保所開藥品符合甲方需求及醫療機構規定。二、雙方權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定完成代開藥事項。有權知曉代開藥過程中的相關信息,包括但不限于就診情況、藥品價格、繳費明細等。2.義務向乙方提供準確、詳細的藥品清單及用量要求,并對其真實性負責。向乙方提供本人真實有效的身份證件及相關病歷資料(如有需要),以便乙方順利完成代開藥事宜。按照本協議約定向乙方支付代開藥費用及相關費用。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付代開藥費用及相關費用。在代開藥過程中,有權根據實際情況與醫療機構進行必要的溝通和協商。2.義務嚴格按照甲方提供的藥品清單及用量要求,前往指定醫療機構代開藥品,確保所開藥品的品種、規格、數量準確無誤。遵守醫療機構的各項規章制度,按照正規流程進行掛號、就診、繳費、取藥等操作,確保代開藥行為合法合規。代開藥完成后,及時將藥品及相關票據交付給甲方,并向甲方如實反饋代開藥過程中的情況。對甲方提供的個人信息及病歷資料等予以保密,不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式(一)費用明細1.代開藥服務費:人民幣[X]元,此費用為乙方為甲方完成代開藥服務所收取的報酬。2.藥品費用:按照甲方提供的藥品清單,以醫療機構實際收費為準,由甲方另行支付給醫療機構。3.其他可能產生的費用:如掛號費、檢查費(如有)等,按照醫療機構實際收費標準,由甲方承擔。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將代開藥服務費支付至乙方指定的銀行賬戶:開戶銀行:__________________銀行賬號:__________________賬戶名稱:__________________藥品費用及其他可能產生的費用,由甲方在收到乙方交付的藥品及相關票據后,按照醫療機構實際收費金額及時支付給乙方。乙方應在收到甲方支付的費用后,向甲方提供正規發票。四、藥品交付1.乙方代開藥完成后,應在[X]個工作日內將藥品及相關票據交付給甲方。交付地點為[具體交付地點]。2.乙方交付藥品時,應確保藥品包裝完好、標識清晰,并向甲方提供藥品的使用說明書、有效期等相關信息。3.甲方在接收藥品時,應仔細核對藥品的品種、規格、數量等是否與本協議約定一致,如發現問題應及時向乙方提出。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定向乙方支付代開藥費用及相關費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已完成代開藥服務對應的費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定完成代開藥事項,如所開藥品的品種、規格、數量不符合甲方要求,或未按照醫療機構規定的流程進行操作,乙方應負責重新代開藥品或采取其他補救措施,并承擔因此給甲方造成的全部損失。若乙方無法完成代開藥事項,應全額退還甲方已支付的代開藥服務費,并按照代開藥服務費的[X%]向甲方支付違約金。3.若一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的,違約方還應繼續賠償對方的全部損失。4.任何一方違反本協議約定,應承擔對方為實現債權而支付的合理費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至代開藥事項完成之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
- 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 餐飲業衛生間給排水工程施工指南
- 學校食堂蔬菜清洗與處理流程
- 2025年鄉村醫生考試題庫:農村居民健康管理服務規范試題匯編與解析
- 教育行業教師工資支付保障措施
- 2025年一級建造師考試建筑工程施工組織與施工管理科目重點試題
- 2025年初中學業水平考試地理模擬試題:地圖與地球知識專項解析與答案
- 2025年安全生產標準化建設考試題庫:安全生產標準化建設安全管理試題
- 2025年大數據分析師職業技能測試卷:數據挖掘與數據倉庫設計試題集
- 2025年初中學業水平考試地理模擬試卷:地理信息技術實踐應用題庫
- 人教版體育課資源整合計劃
- ecmo的運用-ppt課件-PPT文檔資料
- 療養院施工組織設計(87頁)
- 實測實量方案交底
- 銀行客戶經理之情緒管理
- 生產良率系統統計表
- 用TOC理論提高生產制造的競爭力課件
- SketchUp (草圖大師) 基礎培訓PPT課件
- 生命線安裝方案
- 代理機構服務質量考核評價表
- 電廠保安人員管理制度
- 2018年瀘州市生物中考試題含答案
評論
0/150
提交評論