醫療后期費用協議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________住址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相關醫療服務，現對醫療后期費用事宜達成如下協議：一、醫療服務具體情況說明（一）前期醫療情況甲方因[具體病情]于[起始日期]至乙方處就診，乙方對甲方進行了詳細的檢查、診斷，并采取了相應的治療措施，包括但不限于[列舉主要治療手段]。（二）后續醫療計劃根據甲方目前的病情及恢復情況，乙方制定后續醫療計劃如下：1.康復治療：預計自本協議簽訂之日起，每周進行[X]次康復訓練，每次訓練時長約為[X]小時，康復訓練內容包括[詳細描述康復訓練項目]，旨在促進甲方身體機能的恢復。2.定期檢查：每隔[X]周，甲方需到乙方處進行一次全面的身體檢查，檢查項目包括[列舉具體檢查項目]，以便及時了解病情變化，調整治療方案。3.藥物治療：乙方將根據甲方病情，為其開具相應的藥物，甲方需按照醫囑按時服藥，藥物種類及服用劑量為[詳細說明藥物信息]。二、費用相關約定（一）費用構成1.康復治療費用：每次康復訓練費用為人民幣[X]元，預計康復治療周期為[X]周，康復治療總費用預計為人民幣[X]元。2.定期檢查費用：每次全面身體檢查費用為人民幣[X]元，按照每隔[X]周進行一次檢查計算，預計定期檢查總費用為人民幣[X]元。3.藥物費用：根據目前病情及治療方案預估，藥物費用每月約為人民幣[X]元，預計藥物治療時長為[X]個月，藥物總費用預計為人民幣[X]元。以上各項費用總計預計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）費用支付方式1.預付款：甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付預付款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。預付款用于支付后續醫療服務的部分費用，待實際發生費用結算時予以抵扣。2.分期支付：在康復治療期間，甲方應在每次康復訓練前[X]個工作日內，將當次康復治療費用支付至乙方指定賬戶；每次定期檢查前[X]個工作日內，將當次檢查費用支付至乙方指定賬戶；藥物費用按照每月結算一次，甲方應在每月最后一個工作日前，將當月藥物費用支付至乙方指定賬戶。3.費用結算：乙方應在每個治療周期結束后[X]個工作日內，向甲方提供詳細的費用清單，經甲方核對無誤后，按照實際發生費用進行結算。如實際發生費用超過預計費用，甲方應在收到乙方通知后[X]個工作日內補足差額；如實際發生費用低于預計費用，乙方應在結算后[X]個工作日內將差額退還甲方。乙方指定收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（三）費用調整如因甲方病情變化需要增加或減少康復治療項目、檢查項目或藥物種類，導致費用發生變化，乙方應提前[X]個工作日通知甲方，并提供詳細的費用調整說明。甲方在收到通知后，應在[X]個工作日內確認是否同意調整。如同意調整，雙方應簽訂補充協議，明確調整后的費用及支付方式；如不同意調整，甲方應按照原協議繼續接受治療，乙方不得擅自改變治療方案。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解后續醫療服務的具體內容、流程及費用明細。有權要求乙方按照本協議約定提供醫療服務。對乙方的醫療服務質量有異議時，有權提出意見和建議，并要求乙方作出解釋。2.義務如實向乙方告知自身病情、病史及過敏史等相關信息，積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照本協議約定的時間和方式支付醫療后期費用。在接受醫療服務過程中，遵守乙方的各項規章制度，尊重乙方醫務人員。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定收取醫療后期費用。根據甲方病情及恢復情況，合理調整后續醫療服務方案。2.義務按照本協議約定及相關醫療規范，為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。安排專業的醫務人員為甲方進行康復治療、定期檢查及藥物治療，并向甲方說明治療方案、注意事項等。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等醫療資料，建立健全醫療檔案管理制度。定期對甲方的治療效果進行評估，根據評估結果及時調整治療方案，并告知甲方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停為甲方提供醫療服務，直至甲方支付全部費用及違約金為止。因甲方逾期支付費用導致治療延誤或其他不良后果的，甲方應自行承擔責任。2.若甲方違反本協議約定，擅自中斷治療或不配合乙方進行康復訓練、定期檢查等，乙方有權要求甲方繼續履行協議，并要求甲方支付因中斷治療給乙方造成的損失，損失賠償金額按照乙方已發生的醫療成本及預期收益計算。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定為甲方提供醫療服務，或提供的醫療服務不符合相關醫療規范和標準，乙方應承擔相應的違約責任。乙方應按照甲方已支付費用的[X%]向甲方支付違約金，并負責采取補救措施，直至達到協議約定的服務標準。如因乙方原因給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方提供費用清單或進行費用結算，每逾期一日，應按照結算金額的[X%]向甲方支付違約金。因乙方逾期結算給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，如遇不可抗力或其他不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行的，雙方應協商解決善后事宜，互不承擔違約責任。（二）保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期至甲方完成全部后續醫療服務且費用結清之日止。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日