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文檔簡介
醫院死亡調解協議書?甲方:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方:______________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于患者[患者姓名]于[具體日期]在甲方醫院接受治療期間不幸死亡,現甲乙雙方就該事件的處理,經平等、自愿、充分協商,達成如下協議:一、事件概述患者[患者姓名],[性別],[年齡],因[具體病情]于[入院日期]入住甲方醫院進行治療。在治療過程中,于[死亡日期]不幸死亡。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與事件相關的真實、準確信息,以便對事件進行全面了解和處理。在法律法規允許的范圍內,對事件的處理方式和賠償金額等進行合理的協商和主張。2.義務向乙方如實告知患者在醫院的診療過程、采取的治療措施以及患者死亡的相關情況。配合乙方對事件進行調查和了解,提供相關病歷資料、檢查報告等證據材料,但涉及患者隱私或法律法規規定需保密的除外。按照本協議約定,及時、足額地向乙方支付相應的賠償款項。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方對事件進行合理說明和解釋,了解患者死亡的原因及相關診療情況。依據法律法規和本協議約定,向甲方主張相應的賠償和補償。2.義務向甲方提供真實、有效的身份證明文件以及與患者的關系證明文件。如實陳述事件經過和相關情況,不得隱瞞或提供虛假信息。在與甲方協商過程中,遵循誠實信用原則,積極配合甲方解決問題,不得采取過激行為干擾醫院正常秩序。三、賠償事項及金額(一)賠償項目及明細1.醫療費患者在甲方醫院治療期間產生的全部醫療費用,共計人民幣[X]元。乙方應提供相關醫療費票據原件,經甲方核實后,按照醫保報銷規定進行結算,甲方承擔醫保報銷后剩余的實際費用。2.喪葬費按照當地喪葬習俗和相關標準,甲方同意支付乙方喪葬費人民幣[X]元。該費用包括尸體運送、冷藏、火化、骨灰盒購置以及喪葬儀式等相關費用。3.死亡賠償金根據患者的年齡、戶籍性質以及當地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準,計算死亡賠償金為人民幣[X]元。4.精神損害撫慰金考慮到患者死亡給乙方帶來的巨大精神痛苦,甲方一次性支付乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。(二)賠償金額總計上述各項賠償金額總計為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。四、支付方式及時間(一)支付方式甲方以銀行轉賬方式向乙方支付賠償款項。乙方應提供本人名下有效的銀行賬戶信息,包括開戶銀行名稱、賬號等。(二)支付時間甲方在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將賠償款項的[X%]即人民幣[X]元支付至乙方指定賬戶;在乙方配合甲方完成所有相關手續(包括但不限于提供完整的病歷資料、簽署相關聲明等)后的[X]個工作日內,支付剩余賠償款項人民幣[X]元。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,違約金金額為未支付金額的[X%]。2.若甲方違反本協議約定的其他義務,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實,導致甲方基于錯誤信息做出決策或遭受損失的,乙方應返還已收取的全部賠償款項,并按照賠償款項總額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失以及因處理糾紛產生的合理費用(如律師費、訴訟費等)。2.若乙方違反本協議約定的其他義務,給甲方造成不良影響或損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款(一)保密條款雙方應對在處理本事件過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露或使用。(二)協議生效及變更1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。書面協議作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。(三)通知條款雙方確認在本協議中填寫的地址和聯系方式為有效送達地址和聯系方式。任何一方若需向對方發送通知或文件,應以書面形式(包括但不限于信函、傳真、電子郵件等)發送至對方上述地址。若一方地址或聯系方式發生變更,應及時書面通知對方。否則,因未及時通知導致的一切后果由變更方自行承擔。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):______________________簽訂日期:____
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