醫療免除責任協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[具體病情描述]在甲方處接受醫療服務，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，就醫療服務過程中可能出現的免除甲方責任的相關事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及標的物描述（一）醫療服務內容1.甲方為乙方提供的醫療服務包括但不限于診斷、治療、護理、康復指導等。具體服務項目將根據乙方的病情及甲方的醫療能力和專業判斷確定，并在醫療服務過程中予以詳細記錄。2.甲方將按照國家醫療衛生行業的規范和標準，運用專業知識和技能，為乙方制定個性化的治療方案，并盡最大努力確保醫療服務的質量和效果。（二）醫療服務標的物1.乙方的身體狀況及疾病情況是本次醫療服務的標的物。甲方將基于對乙方身體各項指標、癥狀表現、既往病史等的全面了解，開展相應的醫療服務。2.乙方在甲方處接受治療期間所產生的各類醫療記錄、檢查報告、診斷結論等資料，屬于醫療服務過程中的重要組成部分，是雙方確認醫療行為及效果的依據。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利根據乙方的病情及身體狀況，合理制定并調整治療方案。對乙方的病情、治療進展、預后等情況進行如實告知，并根據專業判斷提供必要的醫療建議。按照國家規定收取醫療服務費用，對于費用明細及收費標準，應向乙方進行清晰說明。在醫療服務過程中，如發現乙方存在隱瞞病情、不配合治療等可能影響治療效果的情況，有權要求乙方如實告知并配合治療。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，盡最大努力為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。配備與開展的醫療服務相適應的專業技術人員、設備設施，并確保其正常運行和使用。對乙方的個人隱私和醫療信息予以保密，不得泄露給無關第三方，但法律法規另有規定的除外。在醫療服務過程中，如發生緊急情況危及乙方生命健康，應立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療風險、醫療費用等相關信息，并要求甲方作出詳細解釋。根據自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫療服務及治療方案，但應充分考慮自身病情及醫生建議。在醫療服務過程中，如對醫療服務質量、醫療行為等有疑問，有權向甲方提出詢問和異議。對甲方因故意或重大過失造成的醫療損害，有權依法要求賠償。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫院的各項規章制度。按照約定及時支付醫療服務費用。在醫療服務過程中，如因自身原因需要變更治療方案或拒絕接受某些治療措施，應及時與甲方溝通并簽署相關書面文件。三、免除責任情形及條件（一）因乙方自身原因導致的醫療風險及不良后果1.乙方隱瞞或未如實告知甲方其病情、病史、過敏史等重要信息，導致甲方在不知情的情況下制定的治療方案未能達到預期效果或引發其他不良后果的，甲方不承擔相應責任。2.乙方不按照甲方的治療方案配合治療，擅自停藥、中斷治療、拒絕接受必要的檢查或治療措施等，由此造成的醫療風險及不良后果，由乙方自行承擔。3.乙方自身特殊體質或潛在疾病對治療產生不利影響，導致出現醫療意外或不良后果的，甲方在已盡合理診療義務的情況下，不承擔責任。（二）不可抗力因素導致的醫療風險及不良后果1.因自然災害、戰爭、突發公共衛生事件等不可抗力因素，導致甲方無法正常提供醫療服務或醫療服務受到嚴重影響，進而給乙方造成一定損失的，甲方不承擔責任，但應及時采取合理措施減少損失，并在不可抗力事件結束后盡快恢復正常醫療服務。2.在不可抗力事件發生期間，甲方已盡到合理的應急處置義務，但仍因客觀條件限制無法避免某些醫療風險或不良后果的，甲方不承擔責任。（三）現有醫療技術水平限制導致的醫療風險及不良后果1.對于目前醫學科學技術尚無法攻克或難以完全避免的疾病，甲方在按照規范和常規進行診療的過程中，因現有醫療技術水平限制導致的醫療風險及不良后果，甲方不承擔責任。2.甲方根據當時的醫療技術水平和自身醫療能力，對乙方的病情作出了合理的診斷和治療建議，但因后續醫學技術發展或新的研究發現，導致原治療方案可能存在局限性或出現新的醫療風險，甲方不承擔因該等情況產生的責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定，未履行應盡的義務，如未按照醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規進行診療，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因醫療損害給乙方及其家屬造成的精神損害撫慰金等間接損失。2.甲方未按照約定為乙方保密個人隱私和醫療信息，給乙方造成損失的，應依法承擔賠償責任。損失賠償金額根據乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.乙方若未如實告知甲方病情等重要信息，導致甲方診療失誤或增加醫療風險的，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為糾正診療錯誤而額外支出的費用、因延誤乙方治療導致的病情加重所產生的賠償責任等。2.乙方不按照約定支付醫療服務費用的，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并要求乙方支付已產生的全部醫療費用及違約金。3.乙方違反本協議約定的其他義務，給甲方或第三方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決（一）協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商期限為自爭議發生之日起[X]日內，雙方應積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協商不成，雙方同意按照以下第[X]種方式解決爭議：1.提交[具體仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若一方提出解除協議，需提前[X]日書面通知對方。經雙方協商一致并結清相關費用及處理完善后事宜后，本協議方可解除。（二）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議的有效期為自協議生效之日起至乙方本次醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。（三）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：____