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文檔簡介
受傷糾紛和解協議書?甲方:姓名:__________________性別:__________________民族:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________乙方:姓名:__________________性別:__________________民族:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________鑒于甲方與乙方之間因[具體事件]導致甲方受傷,現甲乙雙方經友好協商,就該受傷糾紛達成如下和解協議:一、事件概述[簡述事件發生的時間、地點、經過等基本情況]二、受傷情況及醫療情況說明1.受傷情況甲方因[具體事件]致使身體受到如下傷害:[詳細描述受傷部位、傷情程度等]2.醫療情況受傷后,甲方前往[醫療機構名稱]進行治療,共產生醫療費用合計人民幣[X]元,具體費用明細如下:掛號費:[X]元檢查費:[X]元治療費:[X]元藥費:[X]元住院費:[X]元(如有住院情況)其他費用:[X]元(如有)醫療費用的支付情況為:甲方已自行支付[X]元,乙方已墊付[X]元。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定履行賠償義務。有權獲得與受傷相關的合理賠償,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等。2.義務向乙方如實陳述受傷經過及治療情況,提供真實有效的醫療憑證及相關資料。積極配合乙方辦理保險理賠等相關事宜(如涉及)。在收到乙方支付的賠償款后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次受傷糾紛向乙方主張任何其他權利(本協議另有約定的除外)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供與受傷及治療相關的真實、完整的資料。在按照本協議履行賠償義務后,有權要求甲方簽署相關文件,確認雙方糾紛已和解。2.義務按照本協議約定向甲方支付賠償款。承擔因本次糾紛給甲方造成的合理損失,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等。向甲方賠禮道歉,以消除因本次事件給甲方造成的不良影響(如乙方認為有必要)。四、賠償內容及支付方式(一)賠償內容乙方同意向甲方支付以下各項賠償費用,共計人民幣[X]元:1.醫療費:根據甲方提供的有效醫療憑證,賠償甲方已支付的醫療費用人民幣[X]元。2.誤工費:考慮甲方因受傷無法正常工作,按照甲方受傷前月平均工資[X]元,誤工期限自受傷之日起至[誤工截止日期]止,共計[X]天,計算誤工費為人民幣[X]元。(甲方需提供勞動合同、工資單、誤工證明等相關證據予以證明)3.護理費:參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,按照每天[X]元計算,護理期限為[X]天,護理費共計人民幣[X]元。(甲方需提供護理人員身份證明、護理費支付憑證等相關證據予以證明,如無相關證據,護理費標準按照當地司法實踐酌定)4.營養費:根據甲方傷情,酌情確定營養費為人民幣[X]元。5.交通費:考慮甲方就醫及復查等實際發生的交通費用,憑有效票據賠償人民幣[X]元。6.精神損害撫慰金:鑒于本次受傷給甲方身體和精神造成一定痛苦,乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________甲方收到款項后,應向乙方出具收款收條。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金,同時乙方應承擔甲方為實現債權而支付的所有費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協議約定,未如實提供相關資料或在收到賠償款后仍就本次受傷糾紛向乙方主張其他權利的,甲方應退還乙方已支付的全部賠償款,并按照本協議賠償款總額的[X%]向乙方支付違約金。乙方有權通過法律途徑要求甲方返還已支付款項并承擔違約責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方因本次受傷糾紛產生的所有權利義務關系即告終結,雙方互不追究對方任何責任(本協議另有約定的除外)。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月___
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