口腔糾紛退款協(xié)議書?甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關(guān)服務后，雙方就服務過程及結(jié)果產(chǎn)生了糾紛，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下退款協(xié)議：一、糾紛背景甲方于[具體日期]在乙方處就診，接受了[具體口腔服務項目，如牙齒矯正、種植牙、根管治療等詳細說明]服務。服務過程中，甲方認為乙方提供的服務未達到預期效果，存在[具體問題描述，如矯正方案不合理導致牙齒排列未改善、種植牙后出現(xiàn)疼痛等]問題，雙方因此產(chǎn)生糾紛。二、退款標的物及服務情況說明1.已支付款項甲方已向乙方支付了服務費用共計人民幣[X]元，支付方式為[現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬/刷卡等具體方式]，支付時間為[具體支付日期]。2.已接受服務內(nèi)容甲方接受了乙方提供的[詳細列舉已接受的服務項目，包括但不限于檢查、診斷、治療操作步驟等]。乙方應按照行業(yè)規(guī)范和專業(yè)標準，為甲方提供安全、有效的口腔服務。然而，實際服務效果未達到雙方約定的標準或甲方合理預期。3.未完成服務內(nèi)容由于雙方糾紛，尚未完成的服務項目包括[詳細說明未完成的服務內(nèi)容]。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應款項。有權(quán)對乙方提供的服務質(zhì)量問題提出質(zhì)疑，并要求乙方作出合理說明。2.義務向乙方如實陳述自身口腔狀況及病史，配合乙方進行必要的檢查和診斷。按照乙方要求簽署相關(guān)醫(yī)療文件和同意書。在協(xié)議履行過程中，遵循誠實信用原則，不得故意隱瞞或提供虛假信息。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方配合完成與退款相關(guān)的手續(xù)，如提供支付憑證、身份證明等。有權(quán)對甲方提出的服務質(zhì)量問題進行解釋和說明，提供相關(guān)醫(yī)療記錄和資料作為依據(jù)。2.義務按照本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方退還相應款項。向甲方提供詳細的退款明細，包括已產(chǎn)生的合理費用及退款金額的計算依據(jù)。妥善保管與甲方服務相關(guān)的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，以備查詢和提供給甲方。四、退款金額及方式1.退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方退還人民幣[X]元。該退款金額系綜合考慮甲方已接受服務的合理成本、因服務問題給甲方造成的損失以及未完成服務的價值等因素確定。2.退款方式乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將退款金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假信息，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額包括但不限于乙方因此支付的額外費用、遭受的經(jīng)濟損失以及為解決糾紛而支出的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方退款，每逾期一日，應按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及違約金，同時承擔甲方為實現(xiàn)債權(quán)而支出的合理費用。若乙方提供虛假的退款明細或故意隱瞞與退款相關(guān)的重要信息，乙方應向甲方支付退款金額[X%]的違約金，并承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：[簽訂日期]乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：__________________