醫院自費項目協議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方醫院接受醫療服務，雙方就甲方在乙方醫院產生的自費項目事宜，經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，達成如下協議：一、協議背景與目的甲方因自身疾病或健康需求，前往乙方醫院就診。乙方將根據甲方的病情及診斷結果，為甲方提供必要的醫療服務，其中包括部分自費項目。本協議旨在明確雙方在自費項目方面的權利、義務，確保醫療服務的順利進行，保障雙方的合法權益。二、標的物或服務具體描述（一）自費項目范圍1.藥品類乙方根據甲方病情及治療需要，可能會使用到一些不在基本醫療保險報銷范圍內的藥品。這些藥品將由甲方自行承擔費用，具體藥品名稱、規格、數量及價格以實際發生的醫囑及收費清單為準。藥品自費的原因可能包括但不限于藥品本身的特性（如進口藥品、新特藥等）、甲方個體對某些藥品的特殊需求以及醫保政策限制等。2.檢查檢驗類為了準確診斷甲方病情，乙方可能會安排一系列的檢查檢驗項目，其中部分項目屬于自費項目。例如，某些高端的影像學檢查（如[具體高端影像學檢查名稱]）、特殊的實驗室檢測（如[具體特殊實驗室檢測名稱]）等。檢查檢驗自費項目的必要性在于能夠提供更精準的診斷依據，有助于制定更有效的治療方案，但因技術、設備或試劑等因素，不在醫保報銷范疇。3.治療類針對甲方的病情，乙方可能會采取一些自費的治療手段。如[具體自費治療手段名稱]，該治療手段采用了先進的醫療技術或材料，旨在提高治療效果，但相應費用需甲方自行承擔。另外，一些個性化的治療方案，如根據甲方個體情況定制的手術方案，其中涉及的特殊手術器械、耗材等也屬于自費項目。4.耗材類在治療過程中使用的各類一次性醫用耗材，如[列舉常見的一次性醫用耗材名稱]，由于其屬于消耗品且醫保政策規定部分不在報銷范圍內，因此費用由甲方自理。耗材的使用是基于醫療操作的實際需要，以保障治療的順利進行和醫療安全。（二）自費項目的提供方式1.乙方將按照醫療規范和甲方病情的實際需求，合理安排自費項目的實施。在實施前，乙方會向甲方或其家屬充分說明自費項目的內容、目的、必要性以及可能產生的費用等情況。2.對于藥品類自費項目，乙方藥房將根據醫囑準確調配藥品，并向甲方提供藥品的詳細清單，包括藥品名稱、規格、數量、單價及總價等信息。3.在進行檢查檢驗類自費項目時，乙方相關科室的醫護人員會按照操作規程進行操作，并及時向甲方反饋檢查檢驗結果。檢查檢驗報告將作為醫療檔案的一部分留存，同時乙方會向甲方提供收費票據及明細清單。4.治療類自費項目實施前，乙方手術科室或治療科室的醫生會向甲方或其家屬詳細解釋治療方案、自費項目的具體情況以及可能存在的風險等，并簽署相關的知情同意書。治療過程中，醫護人員會嚴格按照醫療規范進行操作，確保治療效果和醫療安全。5.耗材類自費項目在使用前，乙方會向甲方展示耗材的規格、型號、產地等信息，并告知甲方使用該耗材的必要性。使用后，乙方會在收費清單中明確耗材的名稱、數量、單價及總價等內容。三、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權了解自費項目的詳細信息，包括項目內容、目的、必要性、費用標準、醫保報銷政策等。乙方應在實施自費項目前，以通俗易懂的方式向甲方或其家屬充分說明上述信息，確保甲方知情權的實現。甲方有權自主決定是否接受某項自費項目。在乙方充分說明相關情況后，甲方有權根據自身經濟狀況、病情需求等因素做出決策。若甲方拒絕接受某項自費項目，乙方應尊重甲方的決定，并不得因此影響對甲方其他基本醫療服務的提供。甲方對自費項目費用的合理性、準確性有異議時，有權要求乙方進行解釋和核對。乙方應及時給予答復，并提供相關費用明細及計算依據等資料。如發現費用存在問題，乙方應及時糾正。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方準確判斷病情，合理安排自費項目。因甲方隱瞞或提供虛假信息導致乙方做出錯誤判斷，進而影響治療效果或產生不必要的自費項目費用，甲方應承擔相應責任。甲方應按照本協議及乙方醫院的規定，按時足額支付自費項目的費用。如甲方未能按時支付費用，乙方有權暫停相關自費項目的繼續實施，并采取合理措施追討欠費。在接受自費項目過程中，甲方應積極配合乙方的治療安排，遵守醫院的規章制度和醫護人員的指導。如因甲方不配合導致自費項目無法順利進行或產生不良后果，甲方應自行承擔責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權根據甲方的病情及診斷結果，合理確定自費項目的種類、數量及實施方式。乙方應基于醫療專業判斷，為甲方提供最適合的治療方案，其中包括必要的自費項目，以保障甲方的健康權益。乙方有權按照國家法律法規、物價部門規定以及醫院的收費標準，向甲方收取自費項目的費用。乙方應確保收費標準公開透明，并在醫院顯著位置進行公示。若甲方未按時支付自費項目費用，乙方有權采取暫停相關自費項目服務、限制甲方后續就醫等合理措施，直至甲方結清欠費。2.義務乙方有義務向甲方或其家屬詳細說明自費項目的相關信息，包括但不限于項目內容、目的、必要性、費用標準、醫保報銷政策等。說明過程應使用通俗易懂的語言，確保甲方能夠充分理解。乙方應嚴格按照醫療規范和操作規程實施自費項目，確保醫療質量和安全。在實施過程中，乙方醫護人員應密切關注甲方的身體狀況，及時處理可能出現的問題。乙方應建立健全自費項目的收費管理制度，確保費用計算準確、收費票據規范。乙方應向甲方提供詳細的收費清單，注明自費項目的名稱、規格、數量、單價及總價等信息，以便甲方核對。乙方應妥善保管甲方的醫療檔案，包括自費項目的相關資料、檢查檢驗報告、治療記錄等。醫療檔案應按照國家有關規定進行保存，以便日后查詢和復診使用。四、費用及支付方式（一）費用標準1.自費項目的費用按照乙方醫院現行的收費標準執行。乙方醫院的收費標準應符合國家法律法規及物價部門的規定，并在醫院內顯著位置公示。2.對于藥品類自費項目，其價格以藥品采購價格為基礎，加上合理的加價率確定。加價率應符合國家相關政策要求，確保藥品價格合理公正。3.檢查檢驗類自費項目的費用根據不同的檢查檢驗項目、設備、試劑等因素確定。乙方應按照物價部門核準的收費標準收取費用，不得擅自提高或降低收費標準。4.治療類自費項目的費用依據治療手段、使用的材料、設備以及醫護人員勞務等成本綜合計算。乙方應確保費用計算合理，體現醫療服務的價值。5.耗材類自費項目的費用按照耗材的進價加上一定的加價幅度確定。加價幅度應符合國家規定，保證耗材價格合理透明。（二）費用結算1.在甲方接受完某項自費項目后，乙方應及時向甲方提供收費清單及票據。收費清單應詳細列出自費項目的名稱、規格、數量、單價及總價等信息，票據應符合國家財務制度規定。2.甲方應在收到收費清單及票據后的[具體付款期限]內，向乙方支付自費項目費用。甲方可以選擇現金支付、銀行卡支付、移動支付等方式進行結算，具體支付方式由雙方協商確定。3.若甲方對費用存在疑問，應在收到收費清單后的[具體異議期限]內提出。乙方應在接到甲方異議后的[具體處理期限]內進行核實并給予答復。如確屬費用計算錯誤或其他問題，乙方應及時調整收費并向甲方說明情況。（三）費用調整1.在協議履行期間，如遇國家政策調整、物價波動等因素導致自費項目收費標準發生變化，乙方應及時通知甲方。收費標準調整后，乙方按照新的標準收取費用。2.若因乙方自身原因導致自費項目費用計算錯誤或收費標準執行不當，乙方應主動糾正錯誤，并按照正確的費用標準向甲方收取費用。如給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時足額支付自費項目費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[具體逾期利率]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[具體逾期期限]的，乙方有權暫停相關自費項目的繼續實施，并要求甲方一次性支付全部欠費及違約金。2.如甲方以欺詐、脅迫等手段拒絕支付或拖延支付自費項目費用，乙方有權解除本協議，并通過法律途徑追討欠費及要求甲方承擔相應的賠償責任。甲方除應支付全部費用外，還應按照欠費金額的[具體賠償比例]向乙方支付賠償金，以彌補乙方的損失。3.因甲方隱瞞或提供虛假信息導致乙方做出錯誤判斷，進而增加自費項目費用或影響治療效果的，甲方應承擔全部增加的費用及由此給乙方造成的損失。乙方有權根據實際情況調整治療方案，并要求甲方支付因調整方案產生的額外費用。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照醫療規范和操作規程實施自費項目，導致甲方身體受到損害或產生不良后果的，乙方應承擔相應的醫療損害賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。2.如乙方未向甲方充分說明自費項目的相關信息，影響甲方知情權的行使，導致甲方在不知情的情況下接受自費項目，甲方有權要求乙方退還相關費用，并按照費用金額的[具體賠償比例]向甲方支付賠償金。乙方應積極采取措施彌補甲方的損失，并加強對醫護人員的培訓和管理，確保類似情況不再發生。3.若乙方因自身原因導致自費項目費用計算錯誤或收費標準執行不當，乙方應及時糾正錯誤，并按照正確的費用標準收取或退還費用。如給甲方造成損失的，乙方應按照損失金額向甲方支付賠償金。同時，乙方應加強內部財務管理，規范收費行為，避免此類問題再次出現。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫院完成全部自費項目治療并結清所有費用之日止。2.本協