冠心病介入治療時術前準備和術后處理

冠心病介入治療前充足的術前準備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)

牛.率至關重要。妥善作好多種術后處理也是使病人獲得理想療效H勺必要保證。

（一）術前準備

一、對的選擇適應證、識別高危病人

適應證：多種AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG橋病變引起的AP及AMI、

被橋血管保護的冠狀動脈自身血管病變（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不

全（LVEFG.3）、多支和遠端血管病變、同支多處病變。A、B、C型病變（BJC

型復雜病變：長、偏心、不規(guī)則、鈣化、血栓、潰瘍、分叉部、＞45。彎曲、次全

或完全閉塞、口部病變）。年齡無上限。

禁忌證

1.絕對：＜50%狹窄且無心肌缺血證據。

2.相對：

①未保護於J＞50虬M末端病變或LM等同病變；嚴重彌漫性多支病變（尤其DM病

人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4,估計再狹窄率高、術中風險較大者。

②凝血機制障礙（出血或嚴重高凝）、活動性出血（消化道潰瘍）、嚴重感染。

③CTO病史＞3m,閉塞段＞20mm,閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側支，估計

成功率不高者。

@AMI急診介入時的非IRA病變。

高危病人：年齡＞65歲、女性、LVEFC.35的充血性心衰、三支病變、LV病變及

供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Ki11ip3級以上者）、

UAP、有OMI史、DM史較長、左心室增大,合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、

多支CTO無側支循環(huán)境保護護、B2/C型復雜病變（如血栓、成角、分叉、長病

變、偏心、開口、鈣化）、有嚴重室性心律失常等。

二、術前常規(guī)藥物治療

1.抗血小板治療：①擇期PTCA：阿斯匹林0.3,至少術前日晚及術日晨各1次;

氯毗格雷300mg（4片?）至少術前日晚服用。②急診PTCA：盡早頓服阿斯匹林0.3

及抵克立得（后者不能立即起效）；或氯毗格雷300mg（4片）頓服，可在4h

發(fā)揮作用。

2.溶栓治療：對AMI擬行急診介入者，無介入治療條釁的醫(yī)院可立即靜脈用溶

栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉送至有介入治療條件的I醫(yī)院，以便爭取

初期再通并提高急診介入治療H勺成功率、縮短手術時間、并也許減少術中微血管

栓塞導致的無灌流、慢灌流現象。

3.治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、C-阻滯劑。手術當日停6

-阻滯劑。

4.抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。

5.鎮(zhèn)靜劑。

6.抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。

三、特殊病情病人H勺術前處理

1.DM：術前最佳將空腹血糖降至靠近正常，術當日上午追加常規(guī)用量半量口勺中、

長期有效胰島素，適量用抗生素防止感染。

2.嚴重高血壓：應將血壓降至160/100mg時再行手術比較安全。

3.換瓣術后口服法華林者：術前3?4天停服華法林，當日改用靜滴肝素1000u/h

左右，維持ACT300秒以上，或PTT比正常延長2~3倍，待INR降至2.0時，次

晨即可考慮PTCA。術前INR須降至1.5,停肝素2h,在此期間內完畢SCA及PTCA,

術后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術后當日起恢復口服華法林（5~10mg/日），兩

藥并用至INR達2.5~3.0時停肝素。

4.慢性腎功不全：術后急性腎衰發(fā)生率約9~16機故CCM30ml/min、無血透條

件時一般不行介入治療。擬行介入治療者術前廣2R須補充速尿等襟利尿劑；防

止使用腎毒性藥物（如非篇醇抗炎藥、慶大霉素等）；術前或術中給25%甘露醇

100ml.30min滴完，或給NS、GS以擴溶補液;術前12~24h持續(xù)靜滴小劑量多

巴胺（2~3ug/min.kg）擴張腎小動脈以增進利尿。

5.對造影劑、阿斯匹林、抵克立得過敏或嚴重過敏體質：術前一日及術前即刻

給地塞米松、抗組胺藥、異丙嗪，術中須用非離子造影劑。對Asprin導致術中

哮喘或過敏性鼻炎者，最佳推遲PTCA,先為病人行脫敏治療。輕度過敏者可行

PTCA,術后用抵克立得替代。對抵克立得過敏者可用氯毗格雷或華法林替代（維

持INR2~3.5,4飛周）。嚴重過敏反應者（休克、喉頭水腫）應立即給地米、腎

上腺素等急救。

6.心功能不全：常規(guī)強心、利尿、擴血管、ACEI,使心功能盡量糾正到最佳狀

態(tài)且能平臥24h以上，術當日口勺術前、術后靜注西地蘭、速尿、靜滴硝普鈉等,

以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。

7.嚴重心律失常：嚴重過緩性心律失常可用煙酰胺、阿托品、激素、臨時起搏

等使其心室率＞50Bpm；VT、Vf者可用可達隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復

竇律；迅速房顫可用西地蘭、倍他樂克等使心率WlOOBpm。

四、心理教育、術前醫(yī)囑、家眷簽字及術前討論

1.術前心理教育：由醫(yī)生、護士共同完畢，尤其對初次接受介入治療并擬將SCA

與介入治療同臺完畢（adHocPTCA）的病人，向其闡明介入治療時必要性、簡

樸過程、手術前后配合注意事項（如臺上屏氣、術后床上排便等），以及手術成

功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強信心。

2.術前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和氯此格雷）。②充足血容量。③檢測血

清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學檢查（甲、乙、丙

肝炎抗元、抗體、HIV、梅毒血清學等）。④18導心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。

⑥與家眷談話。⑦高危病人查血型和配血，必要時告知外科備臺。⑧雙側腹股溝

備皮。⑨檢查兩側股動脈及足背動脈搏動。如擬行機動脈介入治療，應行Allen

試驗（同步按壓槎、尺動脈，囑病人持續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時松開尺側，如

lOsec內掌面顏色恢復，闡明尺動脈功能好，可行機動抹介入治療）。⑩不需禁

食水，僅囑其合適限制攝食量，飲水量如常。

3.家眷簽字：①嚴格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的多種風險和并發(fā)

癥，對高危病人要反復交待，規(guī)定直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療

措施（如IVUS、Rota.CB、DCA等）的病人，向其家眷闡明原因、費用、并發(fā)癥

等。③需要分次完畢者向其闡明原因及間隔時間。④交待再狹窄的也許性、處理

措施及高危者行緊急CABG口勺也許性。

4.術前討論：由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生及導管室人員，認真討論與否為適

應證、手術時機與否合適、有無反指征、估計手術并發(fā)癥出現H勺機率、識別高危

病人并予以特殊重視、檢查各項術前醫(yī)喉及簽字與否完畢、根據不一樣病情安排

合適的手術人員、提前完畢器械準備。

五、閱片及器械準備

1.仔細閱讀SCA影像（含分次完畢、尤其是即期完畢介入治療者）：充足理解

冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數（單、雙、三支）、病變數（含同支多處）、

狹窄程度、病變特性（如與否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長病

變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無側支及側支血流。有無冠脈畸形（瘦、

異常開口、動脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢型等。

2.仔細閱讀LVG或積極脈根部造影影像：理解左心室大小、LVEF、LVEDP,有無

LV血栓、二尖瓣返流、積極脈瓣返流、室壁運動（低、無、反向運動及其部位）、

有無室壁瘤及其大小。

3.根據臨床及冠脈影像學決定介入治療方案，并做好對應器械準備：如長病變

準備長球囊、長支架；鈣化病變準備Rota；分叉病變準備CB；休克、肺水腫及

充血性心衰病人準備IABP；心臟傳導阻滯或準備擴張較大的優(yōu)勢RC或優(yōu)勢LC

病變時，要準備臨時起搏；外周病變準備長鞘、泥鰥導絲、模動脈穿刺器械。完

畢高危復雜病變的導管室必須設備齊全、器械完備。

(二)術后處理

一、監(jiān)護、拔管、壓迫、包扎

所有介入治療術后病人最佳入CCU或ICU至少24h,監(jiān)護內容：親密觀測腹

股溝插管處有無滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動脈搏動及下肢靜脈回流狀

況、監(jiān)測心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時調整給液量，記錄尿量，常規(guī)查心

肌酶、血清離子、ACT,嚴密觀測心律失常、心肌缺血，及時識別和處理拔管時

出現時迷走反射。

術后4?6hACTW150sec時拔除動脈鞘：拔管前準備阿托品、多巴胺、除顫

儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時先用現利多卡因局麻，徒手或用

器械壓迫30nlin,壓迫部位要精確以防出血、血L腫，力要適中以防迷走反射。壓

迫后加壓包扎24hoAMI、UAP或手術成果不理想、有并發(fā)癥者應延至術后12~24h

病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。有條件者可用術后血管封閉器械

(Perclose等)封堵穿刺處。

二、術后常規(guī)藥物治療

1.阿斯匹林：0.1,qd,長期。帶膜支架需服0.3,qd,六個月。

2.氯毗格雷75mg,qd,至少一年。帶膜支架需服250nlg,Bid,六個月。

3.肝素：只用于急診PTCA、UAP、小血管、長病變、多支架使用，多支多處病

變行不完全血運重建者。拔管后30min開始靜滴600^1000u/h,維持

ACT200"300sec,24~48h后改用皮下肝素7500u,Bid,2~3天。簡樸病變可不用

肝素。

4.低分子肝素：克賽40mg,Bid,皮下，連用3~7天。長處：簡便，不需監(jiān)測,

療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。

5.其他輔助用藥：右旋醺酊、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對抵

克立得、阿斯匹林嚴重過敏者或已行換瓣術、PTCA前已長期服用者。

三、特殊病情病人H勺術后處理

1.慢性腎功不全：適量擴容補液、小劑量多巴胺擴張腎血管、合適增長靜注速

尿劑量以增進造影劑排出。定期監(jiān)測腎功，如腎功持續(xù)惡化應及時行腹透或血透。

2.慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴血管劑、ACEI、PDEIH克制劑，必要

時加用lABPo

3.AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎上用IABPr2周可獲得很好療效。

4.未行完全血運重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、日-阻滯劑等），完

全且理想R勺血運重建者可停用抗缺血藥。

5.術中出血較多或術后消化道出血者：合適輸血，消化道出血可給洛賽克。

6.老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時間較長者：術后抗生素夕5天。

四、恢復活動能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動。穿刺側肢體合適制

動，其他肢體倡導初期活動。24h后緩慢下床活動，但要親密觀測局部有無滲血、

血腫及假性動脈瘤等。既要防止因活動太早引起的局部并發(fā)癥，也要防止因臥床

過久（尤其對老年人）導致口勺腸梗阻、肺梗塞、肺內感染等并發(fā)癥。術后3~4

天可出院（AMI急診介入治療后可合適延長至5~10天）。

五、出院前教育:

1.進行冠心病一級及二級防止的宣傳教育，協助病人采用藥物治療或其他措施

全面消除冠心病及介入術后再狹窄發(fā)生時易患原因（如變化飲食構造及不良生活

習慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增長體育運動、減輕體重等），并詳細告知用

藥措施、劑量及療程。

2.向病人闡明定期門診復診的內容、措施和必要性，及術后六個月左右SCA復

查的必要性。告知與醫(yī)生及醫(yī)院的聯絡措施，如出現發(fā)熱、咽痛應警惕抵克立得

導致叼白細胞減少，如廣2W內再次出現胸痛應影惕支架內亞急性血栓形成，出

現上述狀況應及時來院復診。如1?6nl內AP復發(fā)，提議復查SCA以鑒定有無再狹

窄。定期監(jiān)測抵克立得副作用（的時易發(fā)生肝功變化，2W時易發(fā)生粒細胞減少、

皮疹等），指導病人及時調整用藥劑量或換用其他藥物。

3.留給病人詳細的介入治療成果匯報單及其照片、CD、錄像帶等資料，以便復

查時參照。

臨時心臟起搏器植入措施

【操作措施】

1.靜脈穿刺

一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內靜脈途徑進行穿刺，將鞘管插入靜脈

并將臨時起搏電極導線送至右心室。

（1）股靜脈穿刺

常規(guī)消毒鋪巾后，在腹股溝韌帶下約2?5cm、股動脈搏動H勺內側0.5-lcm處

以1%利多卡因局部麻醉后，將穿刺針刺入。

(2)鎖骨下靜脈穿刺

左、右鎖骨下靜脈均可。患者應當取平臥位，穿刺點一般應當選在鎖骨中線

外鎖骨下2cm處，盡量靠外。

(3)右頸內靜脈穿刺

囑患者去枕平臥下取左側視位，在胸鎖乳突肌內緣和頸外靜脈交匯H勺三角頂

端處，避開靜脈，先以麻醉針頭探明靜脈位置.針頭與皮膚成30°-45°角，注

射器保持負壓進行穿刺，如見到暗紅回血即停止進針。

假如在沒有X線透視口勺狀況下進行床旁盲插臨時起搏術，應當首選鎖骨下或

右頸內靜脈途徑。

2.放置電極

穿刺成功并插入鞘管之后，應當用帶有肝素時生理鹽水沖洗鞘管。然后通過

鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右室心尖部或其附近。如心尖

部無法滿足感知和起搏規(guī)定，也可以將其放置到右心室流出道。放置過程中應當

注意操作輕柔，以免誘發(fā)惡性的室性心律失常。放置妥當之后即將電極遠端與臨

時起搏時脈沖發(fā)生器負極相聯接。近端電極與正極相連。

3.電極位置確實定和起搏閾值的測定

臨時起搏電極位置確實定與永久性起搏無異。其中除影像下口勺解剖定位之

外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏閾值確實定可

先將心室感知的敏捷度設制為2.5niV左右，然后以60次/’分(若患者自身心率此

時＞60次/分,則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸減少起搏輸出，

直至起搏不能奪獲心室為止,能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，一般規(guī)

定低于IV。

4.電極固定

留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結后將線插入鞘管日勺側孔內，

留出合適的長度之后打結固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，

則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。起搏電極出鞘管外大概20cm部分盤

繞后以酒精紗布覆蓋。之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導線與臨時起搏器口勺聯

接頭部分最佳也黏貼到體表。以免因牽拉而脫位。

【操作注意事項】

1.鎖骨下靜脈穿刺時假如誤穿鎖骨下動脈。一般只需將穿刺針拔出井壓迫穿刺

部位5分鐘左右即可，但切勿送入擴張管及鞘管。因此應當在有X線透視日勺狀況下

進行操作，在送人鞘管之前應當透視確認鋼絲已經下達下腔靜脈。若鞘管已誤送

入動脈，則絕對不能拔出，需請胸外科醫(yī)生處理。也有報道在鞘管誤人鎖骨

下動脈后。通過采用不停以小號血管鞘置換（例如依次使用6F、5F、4F鞘管）并輔

以局部壓迫和止血劑成功防止了大出血的I病例。

2.結束操作之前應當常規(guī)透視胸部，檢查與否有氣胸或血胸。此外，再一次確

認電極位置良好。

永久心臟起搏器植入術

【術前準備】

1.藥物：消毒用聚維酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉用1%利

多卡因或1%普魯卡因。

2.起搏器及起搏電極導線，備用與起搏導線相匹配H勺可撕性靜脈穿刺

鞘。

3.心臟監(jiān)護儀，心臟電復律除顫靜和氧氣、氣管插管等。

4.向患者及家眷闡明手術中需與醫(yī)師配合的事項，簽訂知情同意書。

5.備皮，建立靜脈通路。

【手術措施】

1.局部麻醉：1%利多卡因或1%普魯卡因。

2.靜脈選擇：可采用左或右鎖骨下靜脈穿刺法或用頭靜脈切開法，送

入導引鋼絲，并在透視下確認鋼絲進入右心系統。

3.囊袋制作：切開皮膚，分離皮下組織至胸大肌筋膜，并在切口下方

制作與起搏器大小相適應的囊袋，注意徹底止血，防止術后血腫形成而增長起搏

器囊袋感染機會。

4.起搏導線置入及固定：沿導引鋼絲送入擴張管和套管，拔除套管后,

沿擴張管送入起搏導線進入右心房。分別將心房、心室起搏導線放置在合適位置。

5.起搏參數測試：在脈寬0.5ms下心房起搏閾值Wl.5V,心室Wl.0V；

心房內P波振幅22mV,心室R波振幅25曬；阻抗一般在300~1000C,高阻抗

導線可在1000~2023Q。

6.脈沖發(fā)生器的埋植：測試參數合適，并固定心房、心室起搏導線后，

將導線與脈沖發(fā)生器連接，并埋于預先制作H勺囊袋中，逐層縫合。并注意觀測心

電圖中有無起搏信號，并觀測起搏、感知功能與否正常。

【術后處理】

1.沙袋局部壓迫止血6~8h。

2.術后平臥24h。

3.術后靜脈應用抗生素3d,親密觀測傷口，「3d換藥1次，7d拆線。

4.心電圖監(jiān)測起搏和感知功能。

【并發(fā)癥防止及處理】

I,局部出血或血腫局部壓迫，或切開取出血塊清理出血點C防止

於J措施包括：術前評價凝血功能，若病情容許，停服阿司匹林1周，停服低分子

肝素12h,停服華法林廣3d并調整INR在術中注意止血，術后局部

加壓包扎。

2.導線移位應在X線透視下重新調整導管位置。防止導線脫位的

措施是術中定位可靠、張力合適、固定牢固，必要時選用積極固定電極導線。

3.血胸、氣胸或血氣胸輕者可不作特殊處理。必要時行穿刺引流

或外科手術處理。

4.心肌穿孔臨床體現為胸痛，體檢時發(fā)現心包摩擦音，起搏心電

圖由左束支傳導阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗ё铚D形，少數病人可發(fā)生心臟壓塞。

發(fā)生此并發(fā)癥時，應將起搏導線撤入心腔，重新放置，以免引起心臟壓塞。

5.心臟壓塞可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。需進

行心包穿刺引流，必要時需外科開胸引流。對于上述并發(fā)癥的防止，手術醫(yī)師應

當熟悉患者H勺心臟構造、導線應無阻力或障礙操作，術中隨時觀測患者反應及生

命體征監(jiān)測，備好除顫器,

6.導線損傷包括導線斷裂和絕緣層破裂。一旦發(fā)現，一?般應及

時更換導線，改為頭靜脈途徑或在原鎖骨下靜脈外側穿刺，也可以換至對側鎖骨

下靜脈穿刺。如為雙腔起搏器的心房導線問題，如患者不樂意立即更換，也可以

將起搏方式由DDD方式程控為VV1方式,待更換起搏器時，再同步行導線更換術。

防止的措施重要是經鎖骨卜靜脈外側點穿刺，合適的縫扎，最佳采用頭靜脈切開

作為靜脈途徑。

7.感染為起搏器植入后的嚴重并發(fā)癥，可體現為囊袋局部紅、

腫、熱、痛及局部破潰；可靜脈應用抗生素，必要時做清創(chuàng)處理。清創(chuàng)無效時，

可考慮拔除電極導線。感染嚴重時可有敗血癥，需取出起搏系統，全身使用抗生

素，局部清創(chuàng)。

8.靜脈血栓形成血栓其發(fā)生率和嚴重程度與所選口勺血管途徑無

關，多根導線植入及充血性心力衰竭患者也許更易發(fā)生。一旦診斷為靜脈血栓形

成，若無禁忌證，應及早進行溶栓治療，可用尿激酶或rt-PA,也可以予以肝素

抗凝治療。長期治療可予以華法林抗凝治療。對于部分患者也可以外科手術治療。

【注意事項】

1.術中應建立靜脈通路，備好急救藥物。

2.導管定位后，應令患者咳嗽或做深呼吸動作，以保證導管電極在心腔內位

置穩(wěn)定，張力合適。

3.應用鎖骨下靜脈穿刺時，注意觀測有無氣胸、血胸。

心臟電生理檢查的基本技術和措施

一.電生理檢查H勺內容及目的

L記錄自身心律或起搏心律時心內的電活動

2.分析房室傳導系統、心房和心室的電生理特性

:工推理判斷，對心律失常作出對的診斷

電生理檢查目H勺

?研究心律失常的發(fā)生機制

?選擇心律失常的治療措施

篩選有效H勺抗心律失常藥物

為介入性治療措施（射頻消融，永久起搏器，ICD〕選擇適應癥和恰當的功

能參數

為心律失常口勺外科治療提供必要根據

?對心動過速的來源或房室旁路作出精確定位

二.血管穿刺技術

(1)股靜脈和股動脈穿刺技術

?理解腹股溝區(qū)的解剖關系

?在腹股溝韌帶中部偏內觸及股動脈搏動

?在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈

?在股動脈內0.5Tcm處左右穿刺股靜脈

(2)鎖骨下靜脈穿刺法

?采用鎖骨下穿刺

?選擇鎖骨中點偏外側

?第一肋骨上緣進針

?針尖指向胸鎖關節(jié)至環(huán)狀軟骨之間

?與皮膚呈30"角度

(3)頸內靜脈穿刺法

?解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內動脈鞘內，鞘口勺外側是頸內靜脈，內側是頸總

動脈，兩者之間稍后方有迷走神經。

?穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成口勺三角間隙頂端

?針尖指向同側乳頭

?與皮膚呈30°~45°角度

三.導管的選擇和放置

（一）標測電極導管H勺選擇

?Cordis企業(yè),Diag企業(yè)，BostonScientific（EPT）,Bard企業(yè)，Medtronic

企業(yè)的電極導管

?電極間距：10mm,5mm,2mm

?電極導管頂端彎度不一樣

冠狀動脈電極導管心室電極導管希氏束電極導管心房電極導管

（二）標測電極日勺放置位置

?右心房：右房后側壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可

選中右房，低右房等

?右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據需要選擇右室流出道或右室流

入道

?左心房：經未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺措施

?左心室：根據需要選擇不一樣部位

標測電極位置啊放置

?希氏束：

（1）常位于房間隔日勺右房側下部，靠近三尖瓣口的J上部

（2）將電極導管送入右心室再緩慢回撤

（3）使導管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側的右房壁

?冠狀竇

取右前斜位30°

（1）先將導管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處

（2）逆鐘向旋轉導管

（3）見導管上下跳動將導管送入

四.希氏束電圖

?在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位

?電位呈雙相或三相尖波稱為H波

?H波時限10?25毫秒

希氏束、右束支與房室結波的鑒別

?時限:房室結波50ms,希氏束10?25ms,右束支10ms

?頻速、振幅：房室結波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為迅速上

升的尖聳波

?以逐漸增快的I頻率起搏心房，A-H,A-RB間期可逐漸延長，或出現Wenckebach

周期；A-N可延長和僅有不明顯延長

?H-V為35?55ms,H-RB<30ms

希氏束起搏

一在多種導聯上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致

一刺激信號至V波二H-V間期

希氏束電位記錄口勺注意事項

?解剖學上希氏束於J近端開始于三尖瓣的心房一側

?近來端歐J希氏束電位應伴以最大H勺心房電位

?最佳選用多電極導管，恒距5mm

心內傳導間期

叩-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內傳導時間，平均

40ms

?AII問期：自房間隔下部經歷室結至希氏束時傳導時間。在希氏束電圖上自A波

最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時間，平均60?130ms。（易受

植物神經原因影響）

心內傳導間期

?H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內傳導時間，平均

10?25ms

?H-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的J最早起始處。代表希-浦系統內

的I傳導時間，平均35~55nls

五.程序刺激的措施

（一）程序刺激：為進行也生理檢查而事先設定的刺激方式

（-）基本規(guī)定：

（1）部位：常選用高右層和右室心尖端

（2）信號：直流電方波

（3）脈寬:2ms

（4）強度：以舒張期起搏閾值H勺兩倍為宜

（5）藥物：停用多種抗心律失常藥物5個半衰期

（三）刺激措施

分級遞增刺激（增頻刺激）

（1）以周長相等口勺刺激作持續(xù)刺激（SLSI持續(xù)10?60s不等。

（2）以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作持續(xù)刺激。如：500ms—400ms

—350ms—300ms—280ms—260ms

（3）至房室傳導阻滯或心房心室出現不應期。

短陣迅速刺激（burst剌激）

（1）刺激頻率在300bpm以上

（2）用于誘發(fā)或終止某些心動過速（如房撲、房顫）

刺激措施（3）

程序期前刺激：

指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多種早搏（期前）刺激

（1）SS刺激：在SS刺激8次后，發(fā)放一種S?刺激，逐漸減低S0□勺配對間期如：

500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms

（2）RS?刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一種期前刺激工，并逐漸減低S2H勺配

對間期

（3）S&S：,刺激：在S⑸起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為，和S,，逐漸減低SS

及SN的配對間期為如500/280/280,500/280/270

SS及SSH勺起步配對間期為房室不應期+30ms如：房室不應期500/250ms,

500/280/280ms

(4)SSSS刺激：在S⑸起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為SS和S,

六.程序刺激時應用

(一)不應期的測定：合用于房室傳導系統的每一部分

相對不應期(RRP):期前刺激引起傳導時間延長的最長配對間期

(1)有效不應期(ERP):期前刺激引起傳導阻滯的最長配對間期

(2)功能不應期(FRP):期前刺激引起的最短配對間期

不應期測定時影響原因

刺激H勺電流強度：刺激強度增大，心房心室不應期縮短

起搏周長：

心房、希-蒲系統和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短

房室結隨起搏周長口勺縮短，ERP反而延長

(二)房室、室房傳導次序的測定

前向傳導：高右房->希氏束->左右束支—>左、右心室->左心房

逆向傳導：心室—希氏束f鄰近心房、冠狀竇T右、左心歷

(三)程序刺激的應用

1.房室結傳導功能檢查

I型反應：隨S⑸逐漸縮短，A-H逐漸延長，HT無變化，最終阻滯發(fā)生在房室

結或心房自身

II型反應：隨SS逐漸縮短，先為ATI逐漸延長，后出現H7延長，阻滯常發(fā)生

在房室結

（四）程序刺激H勺應用

111型反應：先出現A-H延長，當S1S1達臨界聯律間期，H-V忽然明顯延長

文氏點：分級遞增刺激心房，產生房室結II度文氏傳導的最低起搏頻率

六.竇房結功能測定

（1）竇房結恢復時間（SNRT）

用較竇性心律快H勺起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s,忽然停止

刺激，計算從最終一種心房刺激引起的心房激動P'波開始，至第一種恢復口勺竇性

心律的P波之間的距離

注意

?刺激部位：常選擇高右房

?刺激強度：起搏閾值的2倍

?刺激時間：常用30秒

?刺激頻率：常用500ms（120次/s）

450ms400nls（150次/s）

（2）成果分析

?SNRT:正常值41400ms

?CSNRT:（校正時竇房結恢復時間）CSNRT=SNRT-PP間期（竇律）

正常值：＜550ms

?繼發(fā)性長間歇：迅速刺激停止后第二個后來的竇性周期長于第一種竇性周期

竇房傳導阻滯型：迅速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期口勺倍數

自律性受克制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現房性逸搏、交

界逸搏

繼發(fā)性長間歇：在一般人占11.4%,病竇41-68%,竇房阻滯91.7%

?心房迅速刺激停止后的第?種出現H勺是心房、交界性或心室逸搏

?迷走神經張力過高或竇比結自身日勺病變使其功能受抑

?刺激停止后竇房結對次級起搏點H勺超速克制解除

?出現交界性、室性逸搏心律

?慢快綜合征

迅速刺激克制了竇層結功能

次級起搏點心肌應激性增長而出現早搏

早搏正遇心肌某處口勺相對不應期引起緩慢傳導和單向阻滯，構成折返條件,

出現室上速、房顫、房撲

阿托品試驗：

用于鑒別迷走神經張力過高和固有竇房結病變時緩慢心律失常

阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短

?IE：在A「A1間期范圍內,回歸周期A2T3是完全代償。(AI-A2)+(A2+A3)=2(Aj-Ai)

?II區(qū)：在A「Ai間期范圍內，竇性起搏點發(fā)生重建，引起A2-A：,延長，呈不完全代

償。(A-A3)<2(A-A.)

?HI區(qū)：在A「A1間期范圍內,42-八3短于A「Ai,(ALA2)+(A2-A3)=A「AI為完全性插入

?IV區(qū)：竇房結折返所致(A「AJ+(A「A3)<A-A,

SACT（竇房傳導總時間）=A2A3-AH

正常值：SACT<300ms

假設:房-竇逆?zhèn)鲿r間等于竇房結傳導時間

SACT=l/2（A2A3-AA）

Narula法（心房持續(xù)刺激法）:

用此竇性心律快5-lObpmH勺頻率持續(xù)刺激心房8T0次，停止后觀測心房的

答復周期

設A3A4為心房刺激停止后第一種P-P間隔

當AA>AA時SACT（竇房傳導時間）=AA-AASACT=l/2（A2A3TUU

射頻消融治療房室結折返性心動過速

房室結內折返性心動過速（A-Vnodalreentrytachycardia,AVNRT）是房

室結快徑和慢徑之間H勺折返，射頻消融可通過阻斷慢徑或快徑傳導到達根治

AVN-RTffjRffjo因阻斷慢徑對房室間傳導功能無明顯影響，故目前臨床廣泛應

用慢徑消融法，其成功率為98.8%,復發(fā)率為2.3%,并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%。

1.AV\RT發(fā)作頻繁，癥狀明顯者（【類）。

2.合并器質性心臟病或心動過速伴有血流動力學障礙者（I類）。

3.AVNRT發(fā)作次數少，癥狀輕者（IIa類）,

4.雖有AVNRTH勺臨床癥狀和心電圖體現，但電生理檢查無房室結雙徑

傳導，且不能誘發(fā)（包括藥物試驗）AVNRT者（川類）。

【術前準備】

1.停用藥物包括多種抗心律失常藥物至少5個半衰期。

2.藥物除1%利多卡因及多種急救藥物外，尚需要備用阿托品、異

丙腎上腺素和腺背等靜脈注射劑。

3.器械

(1)血管穿刺針及動脈鞘管(6F或7F)。

(2)電極導管：10極冠狀靜脈竇(CS)電極導管(6F),4極心房、

希氏束(His束)和心室導管，4極溫控消融導管(8F),各對應電極尾線。

(3)心包穿刺包及氣管插管等器械。

4.儀器

(1)C形臂數字影像X線造影機。

(2)多導生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內電圖和體表心電圖。

(3)多功能程序刺激儀，可供不一樣頻率或周期U勺程序刺激。

(4)直流電復律器。

【手術措施】

1.靜脈穿刺和心腔內置管常規(guī)消融鋪巾后經皮穿刺右側或左側頸內

或鎖骨下靜脈，并插入6F或7F動脈鞘管，經鞘插入6F10極冠狀竇(CS)電極

至CS。經皮穿刺右側和左側股靜脈并插入2根6F和1根8F動脈鞘管(右側)，

分別將2根6F4極導管經鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根

4極His束導管經右側8F鞘插入并放置于His束區(qū)。不一樣電極導管經尾線連

接至多導生理記錄儀,同步記錄1>IKaVF.Vl.V6導聯心電圖和高位右房（HRA）、

希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內電圖。

2.電生理檢查措施

（1）竇性心律（SR）時心房和心室刺激：選擇HRA或CS近端作心房

刺激部位，RVA作為心室刺激部位。分級增長頻率（縮短周期）刺激心房和心室,

直至誘發(fā)AVNRT或非1：1心室奪獲（心房刺激）或非1：1心房（心室刺激）奪

獲。程序期前刺激心房和心室，宜至誘發(fā)AVXRT,或到達房室結前向或逆向傳導

有效不應期。

（2）心動過速時心房和心室刺激：誘發(fā)AVNRT后測定心動過速周期和

室波（V波）至His束波3TD間期，以VTI間期設置R-S2間期刺激心室，后

來R-S2間期以10ms遞減，直至心動過速終止或不能奪獲心室。觀測與H波同步

刺激能否預激心房和變化心房激動次序。假如R-S2刺激心室未能終止AVXRT,

則以心房或心室超速刺激終止心動過速。

（3）異閃腎上腺素激發(fā)試驗：重要用于AVNRT不易誘發(fā)者。靜脈滴注

異丙腎上腺素使竇性心律的頻率增長20%~40%后能行心房和心室刺激，刺激部

位和措施同上述。

3.AVNRT分型和診斷AVNRT分為經典和不經典兩種。經典的AVN-RT,又稱為慢

快型（S-F型），占AVNRT的95%以上；不經典的AVNRT包括快慢型（F-S型）

和慢慢型（S-S型），應注意其與房性心動過速和順向型房室折返性心動過速

（AVRT）進行鑒別。AVNRT的診斷須符合如下電生理體現:

（1）竇性心律時心房和心室刺激，其A-V和V-A傳導均有頻率和周期

依賴性遞減傳導特點，且心室和心房激動次序正常。

（2）心房程序期前刺激可顯示房室結躍增性傳導，即房室結雙徑傳導

（DAVXP）o不經典AVNRT者，心室程序期前刺激可顯示房室結逆向雙徑傳導。

<3）心房和心室剌激可反復誘發(fā)和終止心動過速，旦有臨界性刺激頻

率或周期。

（4）AVNRT的A-V傳導比例多為1：1關系，也可體現為2：1,多發(fā)

生在心動過速H勺起始時。經典的AVNRT歡JA波和V波融合；不經典AVNRTH勺A

波緊隨V波（RP/RRG）而類同于AVRT,或A波遠離V波（RP/RR>1）而類同于

慢旁道參與H'、JAVRT,但心動過速時與H波同步刺激不變化心房激動周期和激動

次序。

4.慢徑消融

（1）消融途徑和導管操作：退出8F鞘管的His束電極,插入8F加硬消

融導管至His束區(qū)，在右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LA0）45°體位下判斷

消融電極前（心室側）、后（心房側）、上（His束）、下（CSn）位置。

（2）消融靶點的選擇：自His束至CS口依次分為上、中、下3個區(qū)。

消融導管在中下1/3區(qū)標測，以局部雙極電圖呈碎、尖、小H勺A波和大H勺V波，

且A-V之間無H波，A波和V波振幅波動較小（電極貼靠好〉口勺部位可作為消融

靶點。

（3）消融和監(jiān)測：目前多采用溫控消融，預設溫度為50~60℃。使用

非溫控消融可選擇功率15匕0%放電過程中嚴密監(jiān)測阻抗和心律。多采用竇性

心律時進行消融，假如放電10~20s無交界心律出現者則應重新標測；出現交界

心律可持續(xù)放電達60~90s,其間嚴密監(jiān)測如下狀況。①消融電極位置。當導管

位置明顯移位時應停止放電并重新標測靶點；②交界心律。間斷出現短陣H勺交界

心律常常是有效消融日勺指標，當出現交界性心動過速時（＞120/min）則提醒消融

部位鄰近快徑或His束，應立即停止放電并在偏低部位標測新靶點；③V-A和A-V

阻滯。放電中交界心律伴V-A間期延長或阻滯，或竇性心律時AT明顯延長或阻

滯，闡明消融慢徑H勺同步損傷了快徑，應立即停止放電。

（4）消融成功原則和消融終點：有效放電后慢徑被阻斷（DATO）消失），

或雖殘留慢徑傳導和心房回波，但不再誘發(fā)AVNRT（含異丙腎上腺素激發(fā)試驗），

即到達消融成功原則。到達成功原則或手術中出現房室傳導損傷（I度或以上H勺

傳導阻滯）則為消融終點°

【術后處理】

結束手術后拔除電極導管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥

監(jiān)護治療病房（ICU）觀測，雙下肢制動6~8h,心電監(jiān)護241】。

【并發(fā)癥防止及處理】

1.急性心臟壓塞

（1）原因及防止：CS電極放置時穿破CS是AVNRT消融術中引起急性

心臟壓塞H勺重要原因；右心房內導管操作不妥，致右心耳或右房壁穿孔是少見原

因；慢徑消融很少導致心臟破裂。熟悉心臟解剖，導管操作輕柔及對口勺判斷導管

走向，是AVNRT消融中防止和防止急性心臟壓塞的重要措施。

（2）根據如下體現可診斷急性心臟壓塞：①面色蒼白伴出汗，神志淡

漠或煩躁；②血壓下降且難以用升壓藥物維持；③透視心影增大（或不增大）且

搏動明顯減弱或消失，此時如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；④心臟超聲可

見心包積液征。

（3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導下處理。對于血流動力學不穩(wěn)定

者應當立即行心包穿刺引流術，經穿刺引流后血流動力學穩(wěn)定，心影搏動恢復，

超聲檢查心包積液明顯減少且不再增長，可保留引流管4?6h。否則應在維持引

流下立即行開胸手術修補，

2.完全性房室傳導阻滯

（1）原因及防止：AVNRT慢徑消融損傷房室傳導的重要原因是消融部

位偏高而鄰近快徑或His束，而放電中未能及時發(fā)現先兆體現（如出現交界性心

動過速、V-A阻滯、A-V延長或阻滯）則是導致完全性房室傳導阻滯H勺重要原因。

消融部位宜偏下，放電時嚴密監(jiān)測和及時停止放電是重要的防止措施。

（2）永久性起搏治療H勺時機：部分患者完全性房室傳導阻滯可以恢復,

但恢復的時間均無大樣本報道，一般認為術后2周不恢復者應考慮永久性心臟起

搏治療。

3.血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動脈、胸膜或肺尖是重要原因。病情嚴重者

及時穿刺引流。

房室折返性心動過速的電生理診斷和導管消融術

房室折返性心動過速(A-Vreentrytachycardia,AVRT)是房室結和房室

旁路之間的折返，包括順向性折返和逆向性折返。射頻消融可通過阻斷房室旁路

傳導到達根治AVRTH勺目H勺。其成功率為95%,復發(fā)率為5%,并發(fā)癥發(fā)生率為

4.4%。

1.明確適應證

(1)預激綜合征：顯性預激和有有關的AVRT；伴有房顫和旁路迅速

前傳者。

(2)AVRT：無顯性預激，發(fā)作頻繁，不易耐受。

2.有爭議口勺適應證發(fā)作很少的J隱性旁路參與的AVRT。

3.非適應證預激沒有有關癥狀者。

【術前準備】

1.停藥：停用多種抗心律失常藥物至少5個半衰期。

2.藥物準備：除1%利多卡因及多種急救藥物外，尚需要備用阿托品、

異丙腎上腺素和腺俘等靜脈注射劑。

3.器械：血管穿刺針及動脈鞘管(6~8F)；1。極冠狀靜脈竇(CS)電

極導管(6F),4極心房、若氏束(His束)和心室導管，4極溫控消融導管(8F),

各對應電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械。

4.儀器：C形臂數字影像X線造影機；多導生理記錄儀，可供同步記錄

多部位心腔內電圖和體表心電圖；多功能程序刺激儀，可供不一樣頻率或周期的

程序刺激；直流電復律器。

【手術措施】

1.靜脈穿刺和心腔內置管常規(guī)消融鋪巾后經皮穿刺右側或左側頸內或鎖骨F

靜脈，并插入6~8F動脈鞘管，經鞘管插入6F10極CS電極至CS。經皮穿刺右側

和（或）左側股靜脈并插入2根6F和1根8F動脈鞘管（右側），分別將2根

6F4極導管經鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根4極His束

導管插入并放置于His束區(qū)。不一樣電極導管經尾線連接至多導生理記錄儀，同

步記錄I、II、aVF、VI、V6導聯心電圖和高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、

冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內電圖。

2.房室旁路H勺電生理診斷

（1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路重要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大

部分位于左側或右側游離壁，少部分位于間隔部（圖1T）。①右側房室旁路。

在X線R0A45。飛0°投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對觀測者的一種時鐘面，

CS口處為5點，His束處為1點左右。可將右側房室旁路依次劃分為右前間隔旁

路、中間隔旁路、右后間隔旁路、右后壁旁路、右后側壁旁路、右側壁旁路和右

前側壁旁路和右前壁。②左側房室旁路。一般采用旁路距CS口口勺距離定位為左

后間隔旁路、左后壁旁路、左后側壁旁路、左側壁旁路和左前側壁旁路。

（2）竇性心律和（或）心房刺激下標測：在部分體表心電圖上預激

成分體現不明顯的顯性預激或隱性預激，可在竇性心律和（或）心房刺激下，通

過上述放置H勺電極，記錄His、RVA和CS電極電圖。分近各部位A波和V波的激

動次序關系，找出最早心室激動及最短的AV間期，最早V波出現處即為心室預

激部位。

（3）心室刺激標測：在心室刺激時，可通過心腔各部位口勺電極導管記

錄到偏心心房激動次序，根據最早心房激動部位和最短VA間期進行旁路定位，

可作為隱匿性旁路H勺旁路診斷和定位措施，也可作為顯性預激H勺輔助診斷措施。

（4）心動過速標測：通過心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT之后，根

據心腔內不一樣部位電極導管記錄的心內電圖之間的最早A波和最短AV間期，

如心室刺激標測同樣進行旁路診斷和定位。逆向性AVRI則與竇性心律下標測同

樣，通過記錄到最早心室激動點判斷旁路部位。

3.房室旁路的消融

（1）右側房室旁路的消融：經股靜脈插入8F加硬消融導管至右心房,

在LA045。投照體位下沿三尖瓣環(huán)依次標測，必要時可輔以Swartz鞘管穩(wěn)定消

融導管。顯性右側旁路可在竇性心律下標測，以AV融合并提前于體表心電圖的

最早標測點作為消融靶點，必要時可應專心室起搏觀測VA融合及與否提前來驗

證靶點；隱性旁路須在心室起搏下標測VA融合并將提前口勺標測點作為靶點，某

些旁路可記錄到旁路電位作為靶點。兩者也均可在AVRT發(fā)作時標測。多采用溫

控消副3預設溫度為50~60℃。使用非溫控消融可選擇功率20~30憶放電過程中

嚴密監(jiān)測阻抗和心律變化,顯性旁路多在竇性心律下進行消融，隱性旁路多在心

室起搏下消融。放電5s店旁路阻斷者為有效靶點，繼續(xù)放電至60~120s。對于

右側間隔旁路消融時應注意觀測消融靶點與His束時關系，防止損傷His束。

(2)左側房室旁路的消融：經股動脈逆行插入消融導管至左心室，在

RAO300投照體位下以CS電極為標志進行標測。根據CS電極記錄H勺心內電圖判

斷的旁路大概位置，在該電極附近精細標測消融靶點。顯性旁路可在竇性心律下

標測，以AV融合并提前或等于CS電極最早V波和體表心電圖日勺預激波日勺最早標

測點作為消融靶點，必要時可應專心室起搏觀測VA融合及與否提前來險證靶點;

隱性旁路需在心室起搏下標測VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作為靶點。

兩者也均可在AVRT發(fā)作時標測。目前多采用溫控消融，預設溫度一般為50~55℃。

使用非溫控消融可選擇功率20~30也放電過程中嚴密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯

性旁路多在竇性心律時進行消融，隱性旁路多在心室起搏卜.消融。放電5s內旁

路阻斷者為有效靶點，繼續(xù)放電至60~120s。部分心室則消融困難者可將消融導

管置于心房側消融或者采用房間隔穿刺術在左心房側消融。

【術后處理】

結束手術后拔除電極導管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥

監(jiān)護治療病房觀測，靜脈穿刺下肢制動6~8h,動脈穿刺側下肢加壓包扎4~6h,

制動24h,心電監(jiān)護24h。

【并發(fā)癥防止及處理】

1.急性心臟壓塞

（1）原因及防止：CS電極放置時穿破CS；右心房內導管操作不妥，

致右心耳或右房壁穿孔是少見原因；消融過程中心臟爆裂傷；左心室導管操作不

妥。房間隔穿刺術時熟悉心臟解剖，導管操作輕柔及對的J判斷導管走向，是AVRT

消融中防止和防止急性心臟壓塞的重要措施。

（2）臨床體現：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以

用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）且搏動明顯減弱或消失，此時如能

排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見心包積液征。

（3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導下處理。對于血流動力學不穩(wěn)定

者應當立即行心包穿刺引流術，經穿刺引流后血流動力學穩(wěn)定，心影搏動恢復，

超聲檢查心包積液明顯減少且不再增長，可保留引流管4%h。否則應在維持引

流下立即行開胸手術修補，

2.完全性房室傳導阻滯

（1）原因及防止：多數房室旁路消融一般不會引起完全性房室傳導阻

滯。不過臨近His束於J間隔旁路消融也許會損傷His束，從而引起損傷房室傳導

阻滯。重要與消融靶點鄰近His束并且未能及時識別His電位，而放電中又未能

及時發(fā)現先兆體現（如出現交界性心動過速、V-A阻滯、A-V延長或阻滯）則是

導致完全性房室傳導阻滯H勺重要原因。消融部位宜偏離His束，心動過速下標測

和放電消融，放電時嚴密監(jiān)測和及時停止放電是重要口勺防止措施。

（2）永久性起搏治療H勺時機：部分患者完全性房室傳導阻滯可以恢復,

一般認為術后2周不恢復者應考慮永久性心臟起搏治療。

3.血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動脈、胸膜或肺尖是重要原因。病情嚴重者

及時穿刺引流。

直流電復律和除顫

電復律定義：是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的）直流電釋放到心臟，用以使房

性和室性心律失常轉變?yōu)楦]性心率的措施。本法于1962年發(fā)明，是心律失常治療

史上的重大突破。

電除顫即非同步電復律，用與當QRS波和T波辨別不清或不存在時，如室撲和室顫。

一基本原理

通過直接或經胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復竇性心律，所釋放的

電流能使不一樣數量H勺心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或竇性心

律失常。要維持室顫必須有相稱數量的心肌參與，除極一定數量的心肌后，便減

少了可興奮心肌H勺數目，因而局限性以維持室顫。因此，可興奮H勺心肌數量減少

到低于維持室顫所需口勺臨界心肌數量時，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結

有機會作為主導節(jié)律點重新控制心臟。

二易損期

心臟在易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點均在T波上，在心電圖上體現為T

波頂峰前30毫秒，在這一點上誘發(fā)室顫所需電量最低。

為防止誘發(fā)室顫，除顫器耍采用程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，

這樣就防止了刺激心室易損期的也許性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清晰

辨別開來。

三電復律或除顫H勺能量選擇

（一）間接經胸壁除顫

1、小朋友（體重2.5-501^）：2J/kg：

2、成人：開始調在200J,如有必要，隨即可用200至300J

（二）直接開胸除顫

成人的初始能量調整在5J,可增長到20J。

四適應癥

同步電復律用于：

1、新近發(fā)生的房撲或房顫，清除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者;

2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經刺激或抗心律失常治療

不起反應者；

3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者。

電除顫合用于：

1、迅速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；

2、心室撲動;

3、心室顫動。

五同步電復律H勺禁忌癥

（-）絕對禁忌癥

洋地黃中毒引起H勺室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種狀況下如

作電復律，也許誘發(fā)難治性室顫，最終導致病人死亡。

（二）相對禁忌癥

電復律的相對禁忌癥包括：

（1）電復律成功機會少或復發(fā)機會多的I心律失常：（2）具有潛在日勺誘發(fā)更

迅速心律失常危險者；（3）具有誘發(fā)或導致心動過緩或心臟停搏危險者。

1.成功機會少或復發(fā)機會高的狀況

a）病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風濕性心臟病學二尖瓣狹窄或關閉不全

者；

b）超聲心動圖測量左房擴大（50mm）；

c）房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭；

d）由于心臟手術或術后誘發(fā)的房顫；

e）活動性心包疾病；

f）失代償性肺疾病；

g）甲狀腺功能亢進；

h）對復律后維持竇性心律W、J抗心律失常藥不能耐受；

i）此前曾有兩次復律失敗者。

2.存在誘發(fā)潛在歐J更危險口勺迅速性心律失常的狀況

a）明顯代謝紊亂或電解后紊亂（低鉀、低鎂）：在這種狀況下復律后心律失常

口勺危險性增長；

b）洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質紊亂時：在

這種狀況下，電復律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。不過,

治療濃度的洋地黃并不是電復律H勺禁忌癥。假如不能肯定與否洋地黃中毒，

可采用逐漸調整能量的措施小心同步電復律，這樣較安全。起始能量選擇

10J,隨即分別取25J、50J和100J或更高的能量。假如低能量試驗既誘使心

律失常加速或出現室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最佳終止

隨即的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止

心律失常。

c）存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的狀況

d）病態(tài)竇房結綜合征或合并房室結疾病，房室傳導異常，體現為對房撲或房顫

口勺自發(fā)性低心室反應（〈60次/分）；

e）房顫或房撲合并完全性房室傳導阻滯，在這種狀況下，除非己裝有起搏器

或能隨時安裝起搏器，不適宜作電復律，由于電復律會引起更嚴重口勺心律過

緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。

六.電復律和電除顫H勺危險性

電復律是一種原則日勺受控制的I治療操作，危險性少，較明確的危險包括復律后過

速性心律失常（室速或室顫）、復律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺

循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術前用藥和麻醉有關

的并發(fā)癥。

七.病人準備

（1）向病人或解釋復律過程，獲得簽字同意。

（2）測量病人近來的電解質水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。假

如沒有地戈辛過量或中毒II勺證據，不必停藥。其他抗心律失常藥(奎尼丁、普魯

卡因酰胺、異搏定等)口勺應用可因人而異；

(3)上午復律應使病人禁食一夜，下午復律應禁食六小時；

盡量校正某些病理狀況，如甲亢、血氣異常，酸堿或電解質平衡紊亂；

(4)開放靜脈通路，用5%H勺葡萄糖鹽水保持暢通；

(5)記錄復律前后血壓，在復律后持續(xù)檢測至少一小時；

(6)記錄心電圖，在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖；

(7)去掉假牙；

(8)固定病人雙臂及雙腿。

八.麻醉

(一)安定

成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg迅速靜注，接著以「2mg/分點

滴直至病人熟睡或對呼喚無反應。總量一般為15~20mgc

起效時間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時間稍長些。

鎮(zhèn)靜作用時間：安定H勺鎮(zhèn)靜作用時間一般持續(xù)廣2小時，半衰期超過20小時。

長處：安定使用很安全，對心肌無克制作用，對呼吸克制少。

缺陷：安定起效較慢