第四章

預防與控制醫院感染PreventionandControlofNosocomialInfections第一節醫院感染第二節清潔、消毒、滅菌第三節手衛生第四節無菌技術第五節隔離技術本章內容

衛生部2009年3月通報了山西太原20名患者在兩家醫院血液透析時感染丙肝的事件。經調查，導致醫療安全事故發生的原因是，血液透析室管理混亂、重復使用一次性血液透析器。經查，兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規范》，兩所醫院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。兩所醫院違反了《血液透析器復用操作規范》，對血液透析器的處理過程不規范，不進行測漏試驗和質量監測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區處理血液透析器，并使用工業用過氧乙酸對血液透析器進行消毒。案例

醫院感染已成為嚴重的公共衛生問題，WHO提出：控制醫院感染的關鍵措施有清潔、消毒、滅菌無菌技術隔離合理使用抗生素消毒與滅菌的效果監測感染的預防與控制第一節醫院感染學習目標了解：1.醫院感染現狀。

2.醫院感染的類型。熟悉：1.醫院感染的概念。

2.醫院感染發生的原因。

3.醫院感染發生的條件。掌握：1.醫院感染的預防與控制措施。IgnazSemmelweis1847年，現代醫院流行病學之父－IgnazSemmelweis應用系統的流行病學調查方法，控制了Vienna某醫院產褥熱的流行爆發。Semmelweis的工作

發現問題：由產科醫生和醫學生接生的產婦（Ｉ部）因產褥熱而死亡的病死率為8.3%；由助產士（Ⅱ部）接生的產婦其病死率僅為2%。

Semmelweis的工作

分析感染的原因，提出假設：假定Ⅰ部死亡率高是由瘴氣、社會經濟條件、食物、水、擁擠程度、季節、被服和通風等因素所致的假設，但兩部的情況十分接近。假定Ⅰ部病死率高是由于尸解所致，因Ⅰ部的醫生和醫學生作尸解，而第Ⅱ部的助產士不作尸解（受他朋友死亡的啟發）。Semmelweis的工作

根據假設，提出控制措施：他要求Ⅰ部的醫生作尸解后必須用漂白粉認真洗手，直到手上無尸體味為止。Semmelweis’HandHygieneIntervention,1847Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.醫院感染現狀據WHO調查，全球平均醫院感染率為8.7%。各國醫院感染的發病率波動在３％～17％，如美國為５％，英國為7.5％，日本為5.8％。據報道我國普通醫院的感染率為5.22%。

37家大學附屬醫院的醫院感染率為6.25%。醫院感染的高危病室有各類型的ICU、新生兒病房、危重病人搶救室、神經外科病房、燒傷科、心胸外科、呼吸病房、血液病房和腎病病房等。醫院感染現狀我國外科醫院ICU感染率達35.9%,有的醫院達50%以上,發生醫院感染患者病死率為62.6%。醫院感染發病率教學醫院高于非教學醫院，大于1000張病床的醫院其醫院感染率高于５００張病床以下的醫院，這主要是由于級別高的醫院、教學醫院與大醫院收治的病人病情重，病種復雜，有較多的危險因素和插入性操作等所致。醫院感染的主要因素：患者；各種侵入性操作；環境；藥物使用；醫務人員因素；消毒液(濃度)。有關醫院感染的數據資料國家住院病人數量（萬）醫院感染數量（萬）死亡人數（萬）額外費用（億）美國35002506.345-150日本40002001.520中國5000500

100-150我國發生的幾起有代表性的醫院感染事件醫院

原因醫院感染例數（例）

死亡數（例）湖北某醫院兒科病房消毒隔離制度不嚴、交叉感染68例感染鼠傷寒沙門菌42東北某醫院消毒隔離制度不嚴44例新生兒感染柯薩奇病毒13黃山某醫院消毒隔離制度不嚴14例新生兒感染柯薩奇病毒9湖南某醫院一次性注射器污染龜分枝桿菌70例注射部位感染廣東省某醫院手術器械污染龜分枝桿菌168例手術切口部位感染福建某醫院注射器污染偶發分枝桿菌59例注射部位感染一、醫院感染的概念及分類（一）醫院感染的概念（nosocomialinfections，NI）

住院患者在醫院內獲得的感染。(包括醫院員工)

包括:1.在住院期間發生的感染。

2.在醫院內獲得而出院后發生的感染。不包括：1.入院前已開始的感染。

2.入院時已處于潛伏期的感染。（一）醫院感染的概念

判斷醫院感染的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據。有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸。及時了解治療效果和用藥反應。有助于及時發現危重癥患者病情變化的征象等。（一）醫院感染的概念

醫院感染的排除標準皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定值而無炎癥表現。由于創傷或非生物性因子刺激產生的炎癥表現。新生兒經胎盤獲得（出生后48h發病）的感染。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。一、醫院感染的概念及分類（二）醫院感染的分類根據病原體的來源分類內源性感染、外源性感染根據病原體種類細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體及原蟲根據感染發生的部位分類全身各系統、部位發生的感染內源性感染

各種原因引起患者在醫院內遭受自身固有病原體侵襲而發生的醫院感染。

表現：★細菌移位：腸內細菌通過上皮細胞屏障而移走至腸系膜淋巴結以及其他遠距器官，成為感染的潛在危險因素。促使腸道細菌移位的臨床因素：失血性休克、內毒素、創傷、饑餓、抗生素。

內源性感染病原體來源內源性感染★菌群失調：指機體內正常微生物群發生定量或定性異常變化，而無外來細菌的入侵所出現的生態學變化。菌群失調發生的三個環節：

體內儲菌庫：腸道、陰道、呼吸道、口腔傳播途徑：手術、

插管、注射、內窺鏡

內源性感染

★潛伏性感染：為感染的表現之一。指病原體感染人體后寄生在機體某部位，由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不能將病原體清除時，病原體便可長期潛伏起來，如機體免疫力下降或受到手術等打擊時，就可引起顯性感染，即潛在病原體活化。常見的潛伏性感染有單純皰疹、帶狀皰疹、瘧疾和結核等。潛伏性感染期間，病原體一般不排除體外。外源性感染傳染性疾病，如(SARS)、流感輸注性感染，如乙(丙)型肝炎、艾滋病

病原體來自于:

外環境其他病人污染的醫用設施施和醫務人員手植入物相關感染，如人工關節相關感染

按預防的難易度分：內源性感染（自身感染）可預防性感染難以預防性感染

外源性感染（交叉感染）(三)醫院感染的特點發生率高，治療費用高革蘭陰性桿菌感染率高多數細菌對常用抗菌藥耐藥條件致病菌、機會致病菌為主二、醫院感染發生的原因（一）機體內在因素

1.生理因素

2.病理因素

3.心理因素二、醫院感染發生的原因（二）機體外在因素1.診療活動：侵入性診療機會增加抗菌藥物使用不合理2.醫院環境3.醫院管理機制

日本帝京大學醫院（東京都板橋區）部分入院患者在院感染多重耐藥不動桿菌（“超級細菌”）一事，院方8日公布了最新統計結果，感染者從最初的46人增至53人，其中4人已經死亡。院方承認“死亡可能系感染細菌所致”。案例

指濫用抗生素使得細菌的抗藥性越來越強，所以給這類細菌統稱超級細菌，超級細菌還指耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌MRSA，是皮膚細菌的一種，由于一般抗生素很難殺死它，所以很難診治，一旦感染這種病菌后，常常會引起敗血癥、肺炎等并發癥，危及生命，對產婦、老人、兒童來說都相當危險。超級細菌案例三、醫院感染發生的條件感染源

傳播途徑

易感宿主感染源（SourcesofInfection）

指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物）。包括：

患者自身正常菌群

已感染的病人及病原菌攜帶者

環境貯源

動物感染源感染==微生物的數目×該微生物的毒性

宿主抵抗力傳播途徑（routeoftransmission）

指微生物從感染源傳播到易感宿主的途徑。

1.接觸傳播直接接觸：如母嬰間皰疹病毒等間接接觸：有媒介傳遞(如醫務人員的手、水源或食物、侵入性操作、生物媒介)傳播途徑（routeoftransmission）2.空氣傳播指帶有病原微生物的微粒子（＜5m）如飛沫核、菌塵，通過空氣流動導致的疾病傳播。3.飛沫傳播指帶有病原微生物的飛沫核（＞5m

）在空氣中短距離（1m）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致的傳播。

易感宿主（易感人群）

指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。病原體是否導致感染主要取決于：病原體的毒力：種類、數量宿主的易患性：病原體的定植部位、宿主防御功能。

易感宿主（易感人群）人群的易感因素：

1.人的基本因素：年齡、性別、種族、遺傳等；

2.人體的正常防衛機制：身體的健康狀況；

3.疾病與治療情況；

4.營養狀況；

5.生活形態；

6.精神心理狀況；

7.持續壓力；醫院感染造成的影響

患者方面

醫院方面

醫院工作人員社區方面補充患者住院時間延長——武漢同濟大學病例對照研究結果表明，平均每例病人延長住院時間10.37天;——中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫院及福建省人民醫院的病例對照研究結果表明，延長住院時間15－18天；

——復旦大學中山醫院對1999年12月—2001年2

月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明：延長住院時間31天。醫院感染造成的影響

調查醫療費用增加

——美國每年因醫院感染增加46億美元醫療費用（Jarvis,2000);——聯邦德國每年醫院感染的花費5—10億馬克；醫院感染造成的影響

醫療費用增加

——武漢同濟大學病例對照研究結果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;——中山大學附一院、中南大學附屬湘雅醫院及福建省人民醫院的病例對照研究結果表明，平均每例醫院感染病人增加醫療費用2400－

3200元；

——復旦大學中山醫院對SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明,每例病人增加醫療費用

18368.1元。醫院感染造成的影響

美國醫院感染控制效果研究（SENIC）

全國病床994，000張

投入醫院費用4000億美元/年

感染控制成本8億美元/年（占全國醫院總投入0.2％）

醫院感染控制節約資金24億美元/年四、醫院感染的預防與控制

建立醫院感染管理機構，加強三級監控健全各項規章制度，依法管理醫院感染落實醫院感染管理措施，阻斷感染鏈

加強醫院感染知識的教育,督促各級人員自覺采取行動預防與控制醫院感染醫務人員在醫院感染管理中應履行的職責

1.定期參加預防與控制醫院感染的知識培訓2.掌握醫院感染的診斷標準3.加強手的清潔與消毒，嚴格執行各項診療技術操作規程4.掌握抗感染藥物的臨床合理應用原則，作到合理使用5.加強自我防護6.發現醫院感染病例或疑似病例，及時檢查，控制蔓延，并及時向上報告44嚴重醫院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交大附一院新生兒科共收治新生兒患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生兒患者連續死亡。

9月23日，衛生部聯合專家組一致認為，8名早產新生兒死亡系院內感染所致，這是一起嚴重的院內感染事故。案例衛生部專家組調查意見醫院管理工作松懈，醫療安全意識不強忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患案例西安交大附一院新生兒科事故處理2008年9月：西安交通大學第一附屬醫院院長、主管副院長的職務被撤。新生兒科主任、護士長、醫務部、護理部負責人被免職。

案例天津市薊縣婦幼保健院院感事件2009年3月18日、19日，北京市兒童醫院陸續接收了天津市薊縣婦幼保健院轉來的6名重癥患兒。由于患兒病情危重，截至3月22日14