12個(gè)"陷阱"

編輯：徐仲浩任琪鋒王冀杭凡勇陳毓夔

指導(dǎo)：閆云峰人為因素

第一講12個(gè)"陷阱"

陷阱一定義:

缺乏清楚的、直接的陳述，并且缺乏良好的積極地傾聽(tīng)技巧。----溝通不良注釋:

我們可以采用口頭或書面或二者結(jié)合的方式來(lái)溝通.案例一:

原因分析:B767飛機(jī)停放位置不正確。地面機(jī)務(wù)監(jiān)護(hù)不員監(jiān)控不利，指揮不具體，采取措施不當(dāng)。同時(shí)，監(jiān)護(hù)員和指揮員沒(méi)有可靠的通訊手段。

1999年2月13日，早6點(diǎn)，國(guó)航地面服務(wù)部司機(jī)駕駛拖車，牽引停在機(jī)庫(kù)1#位的B747飛機(jī)，飛機(jī)拖行后，由于APU在機(jī)庫(kù)內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，噪音很大，加上指揮人員頭戴耳機(jī)，未能在B747飛機(jī)右翼與B767垂直尾翼發(fā)生碰撞前停止?fàn)恳斐蓛杉茱w機(jī)受損。案例二:

原因分析:維修人員以為放行人員要到飛機(jī)上去，會(huì)操作藍(lán)泵，放行人員則認(rèn)為那是維修人員的事，結(jié)果沒(méi)有對(duì)藍(lán)泵進(jìn)行測(cè)試，三人沒(méi)有進(jìn)行直接的溝通，導(dǎo)致沒(méi)有人對(duì)液壓系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試。

2006年8月24日，B-2355飛機(jī)藍(lán)系統(tǒng)電動(dòng)泵壓力電門2074GJ插頭有磨損、松動(dòng)，放行人員及其他二名維修人員處理完畢后，沒(méi)有對(duì)液壓系統(tǒng)測(cè)試，造成次日飛機(jī)滑出后出現(xiàn)藍(lán)系統(tǒng)低壓警告，飛機(jī)滑回。防范措施:使用工作記錄本、工作單等來(lái)進(jìn)行交接及排除疑問(wèn)與接班人員討論需完成或已完成的工作絕不假設(shè)任何事為溝通提供有效的必要的條件定義:由于自我滿足而缺乏危險(xiǎn)情境意識(shí)注釋:

一種隱伏著的理由，不斷重復(fù)出現(xiàn)在很多類似的維修檢查中，可能造成或促成判斷上的錯(cuò)誤。

陷阱二----自滿大意案例一:原因分析:對(duì)講機(jī)放在輪艙忘記取下，違反操作規(guī)定，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行工具三清點(diǎn)制度

2007年9月9日，揚(yáng)子江快運(yùn)航空公司B737-300/B5053飛機(jī)在蕭山機(jī)場(chǎng)過(guò)站時(shí)，機(jī)場(chǎng)勤務(wù)人員在過(guò)站時(shí)疏忽大意，也沒(méi)有清點(diǎn)工具，對(duì)講機(jī)遺留在起落架艙內(nèi)，造成飛機(jī)攜帶外來(lái)物飛行。案例二:原因分析:維修人員自行其是，沒(méi)有按照工作單的要求進(jìn)行暗亮操作的確認(rèn)。

2006年1月26日，B-6216飛機(jī)CLB故障“17R日光燈不亮”，基地航線車間T2人員確認(rèn)日光燈底座故障。領(lǐng)出件號(hào)為3250-81的日光燈底座（適用于其他飛機(jī)）安裝。在AMM332111-400-001(4E)中要求對(duì)日光燈的亮暗調(diào)節(jié)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)方式是按壓FAP上的按鈕并觀察。但日光燈鎮(zhèn)流器的拆裝工作單比較簡(jiǎn)單，維修人員沒(méi)有執(zhí)行上述確認(rèn)工作，導(dǎo)致該不適用的日光燈組件裝在本架飛機(jī)上，且燈光無(wú)法調(diào)節(jié)。防范措施:認(rèn)真對(duì)待每一次檢查工作沒(méi)執(zhí)行的工作不要簽字，不會(huì)不干，不干不簽，干完就簽，不能代簽定義:

缺乏經(jīng)驗(yàn)或者完成任務(wù)所需的培訓(xùn)注釋:

隨著所有的新技術(shù)和事物變化的發(fā)生,這種問(wèn)題并不是罕見(jiàn)的.但當(dāng)維修人員”凡事我能做”的態(tài)度時(shí),就很可能發(fā)生.

陷阱三----缺乏專業(yè)知識(shí)案例一:原因分析:不清楚螺桿狀況，沒(méi)有嚴(yán)格按照工作單進(jìn)行

2007年9月3日B6235飛機(jī)（A319V2500）左發(fā)燃油低壓關(guān)斷活門故障，T1維修人員在的排故過(guò)程中，安裝了錯(cuò)誤的設(shè)備/部件：根據(jù)IPC574137-23B，蓋板522AT有五種型號(hào)的固定螺桿（ASNA2001VN4-4~8）。維修人員未按照正確的位置和正確的扭矩安裝固定螺桿安裝522AT蓋板的固定螺桿，導(dǎo)致縫翼封嚴(yán)受損。案例二:原因分析:

維修人員能力不足，培訓(xùn)不足，違規(guī)安裝封圈，缺乏互檢。

2007年12月18日，南方航空股份公司A320/B6291飛機(jī)執(zhí)行杭州到廣州，由于左發(fā)滑油泄漏，機(jī)組人工關(guān)車。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)12月17日航后，維修人員更換油濾，但沒(méi)有按AMM的要求先將主封圈安裝到油濾蓋的凹槽內(nèi)，然后將備用封圈裝上排放堵頭的固定槽內(nèi)，最后將排放堵頭連同備用封圈一起裝進(jìn)油濾蓋內(nèi)。由于違規(guī)安裝滑油濾，造成主封圈被擠壓滑落到備用封圈上面，并疊在一起，造成主封圈離位，發(fā)生滑油泄漏。防范措施:接受培訓(xùn)后再上崗使用現(xiàn)行有效的技術(shù)文件工作對(duì)不懂或不會(huì)做的工作要請(qǐng)求支援，弄懂再干第二講12個(gè)"陷阱"注釋:

15％的維修差錯(cuò)被認(rèn)為是由分心引起。分心是指某人因某種原因，身體上、心理上或整個(gè)身心離開了他目前正從事的任務(wù)，當(dāng)他/她重新回到任務(wù)中時(shí)，他/她往往認(rèn)為自己可以很快很好地繼續(xù)中斷的任務(wù)，但情況卻往往沒(méi)他們所預(yù)料的好。定義:

分散人的注意力，精神或者情感方面的混亂或者被打擾。

陷阱四----分心案例一:原因分析：因當(dāng)機(jī)械員的心思基本都放在自己先前執(zhí)行到一半的放行工作上，導(dǎo)致他在針對(duì)開門的工作上嚴(yán)重分心，滑梯誤放。這種分心較為常見(jiàn)。

2002年3月2日，AMECO的一名機(jī)械員負(fù)責(zé)西南航空公司B2387飛機(jī)的過(guò)站，當(dāng)他正在給飛機(jī)簽字放行時(shí)，一名清潔隊(duì)的員工要求他打開1＃門以便給垃圾箱做勤務(wù)工作（此垃圾箱只有在左1＃門打開時(shí)才能拿出），該機(jī)械員就隨手幫助打開1＃門，結(jié)果未留意到滑梯手柄的位置，導(dǎo)致滑梯誤放。案例二:原因分析:

中途的離開引起的分心是導(dǎo)致該人員未按習(xí)慣進(jìn)行膠帶確認(rèn)的原因。2008年1月7日，B6024飛機(jī)完成A檢工作，飛機(jī)放行簽署后發(fā)現(xiàn)左側(cè)一空速管（Pitot）上粘有金屬膠帶。經(jīng)調(diào)查該膠帶為一名T0人員在執(zhí)行工作單323100-04-1(正常收放_(tái)操作檢查確認(rèn)在260KTS時(shí)安全活門關(guān)閉)時(shí)粘上，在工作即將結(jié)束時(shí)，該T0人員被派遣歸還工具，當(dāng)他回到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí),收尾工作已結(jié)束,該名T0人員也沒(méi)有想起金屬膠帶還未取。防范措施:工作完成后再離開或?qū)⑽赐瓿傻慕宇^松開未完成的工作要做明顯標(biāo)示，如掛警告牌盡可能使用保險(xiǎn)絲或磅好力矩由自己或請(qǐng)別人再檢查一次重回工作時(shí)由離開時(shí)之前三個(gè)步驟開始使用詳細(xì)的工作單定義:

團(tuán)隊(duì)缺乏為達(dá)到共同目標(biāo)而應(yīng)具有的合作。注釋:

缺乏團(tuán)隊(duì)精神經(jīng)常和缺少溝通一起出現(xiàn)。大多數(shù)的人為差錯(cuò)都和缺乏團(tuán)隊(duì)精神有關(guān)，因?yàn)榫S修工作經(jīng)常會(huì)涉及到多人共同完成，此時(shí)，團(tuán)隊(duì)合作就顯得尤為重要

陷阱五----缺乏團(tuán)隊(duì)精神案例一:

2001年4月，AMECO在對(duì)一架747飛機(jī)的3＃發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行排故時(shí)發(fā)現(xiàn)ADP進(jìn)氣口濾網(wǎng)外側(cè)有金屬碎片，之后，六名機(jī)械員根據(jù)排故工程師下發(fā)的維修工作指令斷開發(fā)動(dòng)機(jī)的一些氣管進(jìn)行查找工作，工作結(jié)束后，其中氣管漏裝，最終導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)空中火警。原因分析：由于缺乏團(tuán)隊(duì)精神，內(nèi)部組織、合作不強(qiáng)，導(dǎo)致指令的同一項(xiàng)目由兩名機(jī)械員重復(fù)執(zhí)行，而其中一名機(jī)械員正好斷開了錯(cuò)誤的氣管，導(dǎo)致兩名機(jī)械員執(zhí)行同一步驟但斷開了兩個(gè)氣管，加上在工作中缺少溝通，導(dǎo)致被錯(cuò)誤斷開的氣管漏裝回。案例二:

2007年10月14日，杭州維修基地三名航線維修人員對(duì)B2377的滑行右偏故障進(jìn)行排故，期間三名維修人員都對(duì)轉(zhuǎn)彎反饋傳感器4GC進(jìn)行了拔插。在排故后的首個(gè)航班，飛機(jī)起飛后出現(xiàn)前輪轉(zhuǎn)彎故障警告，飛機(jī)返航，地面檢查發(fā)現(xiàn)4GC未擰緊鎖定。原因分析：由于整個(gè)排故過(guò)程中職責(zé)不清，行動(dòng)混亂，缺少團(tuán)隊(duì)合作，導(dǎo)致4GC最后未擰緊鎖定，而且未被檢查發(fā)現(xiàn)。防范措施:討論確定要做的工作、誰(shuí)去做及如何去做確保每一個(gè)人都了解所要做的工作且意見(jiàn)一致

定義:由于任務(wù)或者緊張等是人精神虛弱，暫時(shí)喪失反映能力。注釋:疲勞是一個(gè)非常”陰險(xiǎn)”的誘因，因?yàn)樵谄诜e累到非常嚴(yán)重的程度之前，一般不容易被人察覺(jué)到。很多人甚至對(duì)疲勞帶來(lái)的負(fù)面影響知之甚少。

陷阱六----疲勞案例一:原因分析：據(jù)調(diào)查，飛脫的原因是因?yàn)榍耙粋€(gè)夜班更換此風(fēng)擋的維修人員使用了小于標(biāo)準(zhǔn)直徑的螺桿。從事故鏈的角度分析，原因很多。其中一個(gè)重要的原因就是因?yàn)槠凇．?dāng)天此安裝人員是在完成了大量的維修工作后，在凌晨4點(diǎn)到6點(diǎn)間完成風(fēng)擋更換工作，疲勞導(dǎo)致維修人員的洞察力和敏感性減弱，導(dǎo)致維修人員在安裝時(shí)沒(méi)有能夠覺(jué)察到所使用的螺桿存在問(wèn)題。

1990年6月的，BritishAirways的駕駛艙風(fēng)擋空中飛脫的事故已熟為人知。事發(fā)時(shí)，飛機(jī)嚴(yán)重釋壓，機(jī)長(zhǎng)被吹出機(jī)外，掛在機(jī)頭蒙皮外，直到飛機(jī)成功迫降。案例二:

1999年5月31日，AMECO的維修人員在航后誤將767-300型用的主輪安裝到了767-200型飛機(jī)上。原因分析：導(dǎo)致這種誤裝的主要原因是負(fù)責(zé)安裝輪子的3名維修人員當(dāng)時(shí)已經(jīng)在夜里完成了9架飛機(jī)的航后工作，工作量大，夜里疲勞而降低了敏銳度，導(dǎo)致輪子錯(cuò)拿，錯(cuò)裝，且整個(gè)還輪過(guò)程中三人都未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。防范措施:對(duì)各種疲勞征候要有警覺(jué)，并注意自己和同事的疲勞現(xiàn)象避免在你身心最低潮時(shí)，從事復(fù)雜的工作有規(guī)律的睡眠及鍛煉請(qǐng)別人檢查你所完成的工作

第三講12個(gè)"陷阱"定義:不能使用或者得到合適的工具、設(shè)備、資料和程序來(lái)完成任務(wù)。注釋:當(dāng)缺乏資源時(shí)，我們必須做出決定飛機(jī)能否放行。半數(shù)的維護(hù)者都有足夠的自信修復(fù)飛機(jī)——此時(shí)，問(wèn)題就出現(xiàn)了。

陷阱七----資源不足案例一:2006年某月某日，航前機(jī)組反映某飛機(jī)備用羅盤偏差13度。航線維修人員在非例行工卡上簽署：航前更換備用羅盤后故障依舊，裝回原羅盤，校準(zhǔn)后正常，備用羅盤燈不亮。飛機(jī)飛到貴陽(yáng)航站，機(jī)組反映備用羅盤偏差9度。飛機(jī)停場(chǎng)排故。

原因分析：杭州基地沒(méi)有備用羅盤校準(zhǔn)工具，無(wú)法完成校準(zhǔn)工作；

案例二:

2004年2月，一架B767-300在AMECO執(zhí)行6C檢工作時(shí)，由于工作者安裝機(jī)身蓋板195JL的方法錯(cuò)誤，導(dǎo)致后緣襟翼整流門導(dǎo)向片和機(jī)身整流蓋板的相對(duì)位置不正確。當(dāng)后緣襟翼操作時(shí)，后緣襟翼整流門被破壞。原因分析：缺少必要的文件支持。在AMM手冊(cè)中對(duì)機(jī)身蓋板195JL的安裝有警告提示，明確了該蓋板的安裝位置以及間隙等要求。但涉及到安裝次蓋板的兩份工卡都只有簡(jiǎn)單的工作要求，都沒(méi)有提供蓋板安裝工作的方法描述及技術(shù)參數(shù)。所以機(jī)械員在沒(méi)有指導(dǎo)文件的情況下工作，無(wú)法保證工作的正確性。

防范措施:

先檢查可疑之處和急需的零部件。先訂購(gòu)庫(kù)存不足的零部件。了解零部件可調(diào)配的渠道，并規(guī)劃儲(chǔ)存量或借用預(yù)案。嚴(yán)格按照放行標(biāo)準(zhǔn)放行飛機(jī)。定義:為了在規(guī)定的時(shí)間完成任務(wù)，而在心理、情感或體力上產(chǎn)生疲乏或者不安。注釋:壓力包括壓力源和壓力反應(yīng)。壓力源主要包括環(huán)境、認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方式以及個(gè)體自身的特質(zhì)因素。壓力會(huì)導(dǎo)致心理和生理上的疾病。當(dāng)壓力變得過(guò)多甚至不切實(shí)際時(shí)，認(rèn)識(shí)這種壓力的能力成為了關(guān)鍵。

陷阱八----工作壓力案例一:原因分析：航線放行人員的航前航班運(yùn)行壓力較大（當(dāng)天航前該放行人員需完成5架飛機(jī)的航前，1架飛機(jī)的航前和航后）、密度較高，放行人員為減少時(shí)間，單方面認(rèn)為航前維修工作已經(jīng)完成，且完成放行簽署，造成確認(rèn)航前工作完成被遺漏，同時(shí)在局方現(xiàn)場(chǎng)檢查的壓力下，將航前工作單簽署完畢，后將航前檢查工作補(bǔ)做，造成工作程序上的混亂。

2007年1月25日航前，放行人員在放行出港時(shí)間密集的飛機(jī)時(shí)，為減少單架飛機(jī)放行時(shí)間來(lái)保證每架飛機(jī)都能完成放行簽署，在航前工作單卡未完成全部簽署的情況下，簽字放行飛機(jī)。案例二:

2007年7月1日，B-2553/767-200飛機(jī)在排故時(shí)Ameco機(jī)務(wù)在操作起落架手柄測(cè)試時(shí)，未安裝起落架安全銷，導(dǎo)致機(jī)身前部和發(fā)動(dòng)機(jī)整流罩觸地。

原因分析：

“安全第一”的思想不夠牢固。當(dāng)安全與正常性發(fā)生矛盾時(shí)，存在忙于保證航班正點(diǎn)而忽視安全風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象，沒(méi)有采取有效措施將“安全第一”落到實(shí)處。

防范措施:確定壓力不是自我引起的把你所憂慮的事說(shuō)出來(lái)請(qǐng)求額外的協(xié)助超過(guò)工作負(fù)荷時(shí)敢于說(shuō)“不”

定義:缺乏主動(dòng)、積極的稱述個(gè)人的想法、愿望和需要，并且在受到挑戰(zhàn)時(shí)沒(méi)有陳述和堅(jiān)持個(gè)人的立場(chǎng)。注釋:半數(shù)的維護(hù)者在工作中都不是非常自信的人，但是他/她總會(huì)碰到這樣的情況：必須自信沒(méi)有忽視掉任何可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

陷阱九----缺乏主見(jiàn)案例一:原因分析：相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)人員在長(zhǎng)時(shí)間查找而沒(méi)有結(jié)果時(shí)，未能堅(jiān)持尋找并報(bào)告上級(jí)經(jīng)理和質(zhì)量控制部門以采取相應(yīng)措施。某日，一架B737飛機(jī)在鄭州過(guò)站檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左起落架輪艙內(nèi)有一白色布袋，內(nèi)裝壓條、壓塊、螺栓、螺母、墊片等。經(jīng)確認(rèn)，它們是用于固定左內(nèi)側(cè)后緣襟翼驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)前方橡膠封嚴(yán)布的緊固件，為該機(jī)進(jìn)行中檢時(shí)的遺留物。在中檢時(shí)，負(fù)責(zé)安裝的機(jī)械員找不到所需的緊固件，為趕工期而重新配齊所需緊固件并安裝封嚴(yán)布，沒(méi)有繼續(xù)尋找丟失的零件，致使其遺留在輪艙內(nèi)直至被發(fā)現(xiàn)。案例二:

2007年8月10日，某飛機(jī)執(zhí)行北京-南京航班，不具有飛機(jī)放行資格的T1機(jī)械員AA對(duì)飛機(jī)做例行過(guò)站檢查，完成過(guò)站工卡后，對(duì)飛機(jī)簽字放行，但代簽名為“BBB”（BBB有飛機(jī)放行資格）。被舉報(bào)。

原因分析：在此事件中，放行人員沒(méi)有對(duì)飛機(jī)進(jìn)行適航性檢查，也沒(méi)有親自對(duì)飛機(jī)簽字放行，是一起典型的違章放行飛機(jī)行為。且T1機(jī)械員未對(duì)該放行人員的要求提出反對(duì)意見(jiàn)，毫無(wú)主見(jiàn)。防范措施:對(duì)所有故障都要填寫維修記錄不能低于標(biāo)準(zhǔn)放行第四講12個(gè)"陷阱"注釋*:

在日常生活中,壓力只要不過(guò)度,都是正常的,秘訣是要能夠認(rèn)識(shí)到什么時(shí)候，它正變得過(guò)分了。----緊張定義:

緊張指來(lái)自家庭或者工作上,包括精神方面、情感方面或者身體方面的危機(jī)感或緊迫感。

陷阱十案例一:原因分析:

特種車輛司機(jī)由于是第一次單獨(dú)駕駛拖車推飛機(jī),心理比較緊張,從而動(dòng)作過(guò)大,用力不當(dāng)。

2007年XX月XX日,B-6031飛機(jī)在過(guò)站推出時(shí),由于特種車輛司機(jī)是第一次單獨(dú)駕駛拖車,心理緊張,造成在飛機(jī)推出過(guò)程中動(dòng)作過(guò)大,用力不當(dāng),從而致使拖把剪切銷斷裂,同時(shí)機(jī)組反映前輪轉(zhuǎn)彎故障,飛機(jī)拖回排故。2000年XX月XX日，AMECO在對(duì)國(guó)航B747進(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)的吊架改裝工作時(shí)，維修人員在丟失一軸承后，由于擔(dān)心會(huì)受到批評(píng)和扣罰薪水，產(chǎn)生緊張情緒，從而未向上級(jí)報(bào)告，導(dǎo)致無(wú)人知道在發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)涵道內(nèi)落入了軸承，并最終形成軸承與轉(zhuǎn)子葉片相碰撞，打壞下游葉片和涵道。原因分析:

由于在飛機(jī)維修行業(yè)丟失器材和工具都屬于維修差錯(cuò)的范疇,所以維修人員對(duì)丟失軸承心理比較緊張,并最終失去尋找丟失軸承的機(jī)會(huì)。案例二:防范措施:1、要知道緊張對(duì)會(huì)對(duì)工作造成的影響;2、停下來(lái)理性的面對(duì)問(wèn)題;3、適當(dāng)休息清除緊張情緒;4、請(qǐng)同事檢查工作情況;定義:

不能隨時(shí)注意工作周圍正在發(fā)生的事情,對(duì)任務(wù)的進(jìn)展情況和發(fā)展趨勢(shì)不能隨時(shí)保持高度警覺(jué)性。注釋:

這往往發(fā)生在非常有經(jīng)驗(yàn)的維修人員上,他未能充分考慮他們?cè)谧龅墓ぷ骺赡軐?dǎo)致的后果。手冊(cè)是不能包含疏忽的，事實(shí)發(fā)生后，人們會(huì)經(jīng)常聽(tīng)到”常識(shí)應(yīng)該有告訴你”。

陷阱十一----缺乏警覺(jué)2005年XX月XX日，B-2223飛機(jī)在完成檢查內(nèi)側(cè)襟翼耳軸及滑動(dòng)蓋板工作時(shí)，由于維修人員未把工作梯移到遠(yuǎn)離襟翼的安全區(qū)域，造成在放下襟翼時(shí)左機(jī)翼內(nèi)側(cè)襟翼區(qū)域2處與工作梯相壓，造成該襟翼后緣的蒙皮分層長(zhǎng)960mm，中間深7.8mm的蒙皮為貫穿性損傷。

原因分析:

維修人員在移動(dòng)工作梯時(shí),對(duì)襟翼放下的危險(xiǎn)區(qū)域的警惕性不高,導(dǎo)致工作梯未移到安全區(qū)域。案例一:2008年1月7日，B-2387/340-300飛機(jī)執(zhí)行CA949（浦東-巴黎）航班，由于維修人員在現(xiàn)場(chǎng)具有適合電子艙高度工作梯的情況下，就近選用一個(gè)高度不適合的工作梯，而飛機(jī)在航前加油后向下位移，造成飛