PAGE表10雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡歲檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者（性別年齡歲）因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)：（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說(shuō)明：1．本表供患者雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。

存根患者姓名性別年齡歲病案號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者（性別年齡歲）因病情需要，轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)：（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日注：本表為《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的附件7。填表說(shuō)明：1．本表供患者雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。

表11嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急處置知情同意書(shū)接受應(yīng)急處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址：省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）委員會(huì)號(hào)應(yīng)急處置單位（全稱(chēng)）：1．根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下意見(jiàn)（在相應(yīng)處填寫(xiě)或劃“√”）：①該人員為（疾病名稱(chēng)）疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（自傷自殺行為危害公共安全或他人行為精神狀況明顯惡化嚴(yán)重或急性藥物不良反應(yīng)其他），（已經(jīng)將要）給本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需要通過(guò)應(yīng)急措施予以制止或避免。②根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必須立即對(duì)該人員采取（現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急處置精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療）措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本消除，這種措施將予以解除。2．以上意見(jiàn)送達(dá)情況（在相應(yīng)處填寫(xiě)或劃“√”）：①已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人家屬）；②不能立即送達(dá)該人員的監(jiān)護(hù)人/家屬（注明原因：），由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證實(shí)。監(jiān)護(hù)人（家屬）意見(jiàn)（劃“√”）：同意應(yīng)急處置□不同意應(yīng)急處置□監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：聯(lián)系電話(huà)：時(shí)間：年月日時(shí)告知人：?jiǎn)挝唬郝?lián)系電話(huà)：時(shí)間：年月日時(shí)參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱(chēng)（全稱(chēng)）：公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字：警號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：時(shí)間：年月日時(shí)

表12嚴(yán)重精神障礙應(yīng)急處置記錄單應(yīng)急處置單位：姓名性別（劃“√”）①男②女年齡身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一處置地點(diǎn)報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告途徑報(bào)告人身份（劃“√”）①監(jiān)護(hù)人②親屬③目擊者④警察⑤社區(qū)管理者⑥其他處置開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)處置結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述（包括患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損失、大致處置過(guò)程等情況）參與處置人員公安機(jī)關(guān)人員：（單位：）精防人員：精神科醫(yī)師：精神科護(hù)士：其他人員：處置緣由（劃“√”）①自傷自殺行為②存在自殺自傷行為的危險(xiǎn)③危害公共安全或他人安全的行為④存在危害公共安全或他人安全的危險(xiǎn)⑤病情復(fù)發(fā)，精神狀況明顯惡化⑥急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)

⑦其他：主要處置措施（劃“√”）①現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置②精神科門(mén)診/急診留觀③精神科緊急住院④會(huì)診⑤其他：診斷①確定診斷：②疑似診斷：處置效果（劃“√”）①有效②部分有效③無(wú)效處置對(duì)象類(lèi)別（劃“√”）①當(dāng)?shù)爻Ｗ。呀?jīng)納入管理②當(dāng)?shù)爻Ｗ。训怯浗n但未納入管理③當(dāng)?shù)爻Ｗ。吹怯浗n④非本地常住居民填表人：填表時(shí)間：年月日

表13嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查表姓名性別1男2女□出生日期年月日身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶(hù)籍地省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村（居)委員會(huì)（詳至門(mén)牌號(hào)）現(xiàn)住址□同戶(hù)籍地；如與戶(hù)籍地不同，請(qǐng)繼續(xù)填寫(xiě)：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū)、旗)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村（居)委員會(huì)（詳至門(mén)牌號(hào)）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專(zhuān)科和專(zhuān)科學(xué)校4中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困□是否為當(dāng)?shù)氐捅；颊撸?否1是□既往診斷情況診斷：確診醫(yī)院：確診日期：年月日初次發(fā)病時(shí)間年月日首次使用抗精神病藥物治療時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話(huà)多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其他（可多選）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往住院治療情況曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科次末次出院時(shí)間：年月日最近一年服藥情況1規(guī)律2間斷3不服藥4醫(yī)囑勿需用藥□不服藥或間斷服藥的原因：①藥物副作用大②認(rèn)為不需要服藥□③藥品價(jià)格貴，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重④其他若選擇“1或2”，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥物名稱(chēng)、用法：藥物1：每日(月)劑量mg藥物2：每日(月)劑量mg藥物3：每日(月)劑量mg治療費(fèi)用是否有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)0否1是□若選擇“是”，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)占%，其他補(bǔ)助占%，個(gè)人自付占%。是否享受救治救助政策0無(wú)1有□若選擇“有”，選擇來(lái)源（可多選）：□/□/□/□/□1生活補(bǔ)貼2護(hù)理補(bǔ)貼3醫(yī)療救助4低保補(bǔ)助5其他監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)責(zé)任情況監(jiān)護(hù)人姓名：年齡：電話(huà)：與患者關(guān)系：1能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任2不能履行監(jiān)護(hù)責(zé)任□若選擇“不能”，請(qǐng)說(shuō)明原因：是否領(lǐng)取監(jiān)護(hù)補(bǔ)助：0否1是，元/年□本次肇事肇禍情況誘因當(dāng)事人目前狀況1公安部門(mén)場(chǎng)所2精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)3居家4死亡5其他□是否納入管理0否1是□如未納入管理，請(qǐng)說(shuō)明原因：納入管理時(shí)間:年月日（下面管理記錄只需填寫(xiě)最近一年的情況）隨訪時(shí)間危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)病情是否服藥服藥依從性實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)診（年月日）0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)1穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3不穩(wěn)定0否1是1規(guī)律2間斷3不服藥4醫(yī)囑勿需用藥0無(wú)1有1轉(zhuǎn)精神專(zhuān)科2轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院

3未轉(zhuǎn)診其他調(diào)查情況調(diào)查人：調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日填表說(shuō)明：1.轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者（或疑似精神障礙患者）發(fā)生肇事肇禍案（事）件后，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)按照工作規(guī)范要求在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)展調(diào)查并填寫(xiě)此表。2.在填寫(xiě)此表的基礎(chǔ)上，撰寫(xiě)嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案（事）件調(diào)查報(bào)告，提綱如下。一、案（事）件經(jīng)過(guò)客觀、真實(shí)、完整地說(shuō)明事件經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、案（事）件發(fā)生的詳細(xì)情況、調(diào)查處置過(guò)程及初步調(diào)查結(jié)果等。二、肇事肇禍人員發(fā)病及治療管理情況（一）基本情況包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、戶(hù)籍地和現(xiàn)住址、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以及監(jiān)護(hù)人姓名及年齡、與患者關(guān)系等