冠狀動脈旁路移植術(CABG)護理匯報人：2025-05-01目

錄CATALOGUE01CABG概述02術前護理03術中護理配合04術后護理要點05常見并發癥及處理06康復與出院指導01CABG概述定義與基本原理血運重建技術冠狀動脈旁路移植術（CABG）是通過移植患者自身血管（如大隱靜脈、乳內動脈）在冠狀動脈狹窄段兩端建立旁路通道，使血流繞過梗阻部位直接灌注心肌，實現缺血區域的血運重建。其核心原理類似"血管搭橋"，可恢復心肌氧供。多血管橋選擇體外循環差異手術常采用"復合橋"策略，動脈橋（乳內動脈）用于前降支等關鍵部位，靜脈橋（大隱靜脈）用于其他分支。動脈橋因內皮功能完整，10年通暢率可達90%，而靜脈橋因內膜增生可能需二次干預。傳統CABG需心臟停跳和體外循環，現代技術可實現不停跳搭橋（OPCAB），減少體外循環相關并發癥如腦栓塞、全身炎癥反應等。123開創性突破1964年蘇聯Kolesov完成首例乳內動脈-冠狀動脈吻合，1967年美國Favaloro推廣大隱靜脈搭橋技術，確立現代CABG標準術式。1973年首例微創CABG標志微創心臟外科開端。技術迭代路徑從早期單純靜脈橋發展到全動脈化搭橋（雙側乳內動脈+橈動脈），從胸骨正中切口到機器人輔助小切口，從體外循環到OPCAB，手術創傷逐步減小。循證醫學驗證多項研究證實CABG較藥物治療顯著提高多支病變患者生存率，SYNTAX試驗顯示三支病變患者5年主要不良事件發生率較PCI降低12%。手術發展歷史適應癥與禁忌癥包括左主干狹窄＞50%、三支血管病變（尤其合并糖尿病）、雙支病變伴前降支近端嚴重狹窄、介入治療失敗或再狹窄、心肌梗死并發癥如室間隔穿孔等。對于左室功能低下（EF＜35%）患者仍可能獲益。明確適應癥彌漫性遠端血管病變（無合適吻合靶點）、嚴重不可逆肺功能不全（FEV1＜1L）、活動性全身感染、終末期肝腎功能不全未行替代治療。80歲以上高齡需個體化評估手術風險收益比。相對禁忌癥慢性腎病患者優先選擇橈動脈橋減少靜脈橋鈣化風險；二次手術需評估胸骨愈合情況；急性心梗患者需權衡急診手術出血風險與血運重建緊迫性。特殊人群考量02術前護理詳細記錄患者既往心血管病史（如心絞痛發作頻率、心肌梗死史）、合并癥（高血壓、糖尿病等）、用藥史（尤其抗血小板藥物使用情況）及過敏史，為手術風險評估提供依據。患者評估與診斷全面病史采集通過心電圖、心臟超聲、冠脈造影等檢查明確冠狀動脈病變程度；進行肺功能測試評估術后呼吸代償能力，必要時術前開展呼吸訓練。心肺功能評估完善血常規、凝血功能、肝腎功能及電解質檢測，重點關注血小板計數、INR值等指標，確保患者處于適宜手術的生理狀態。實驗室檢查術前準備事項術前1天剃除胸腹部及取血管肢體（如大隱靜脈）的毛發并消毒；術前一晚使用緩瀉劑或灌腸清潔腸道，減少術后腹脹風險。皮膚與腸道準備藥物管理禁食禁飲規范術前5-7天停用阿司匹林等抗血小板藥物以降低出血風險；根據醫囑調整降壓藥、降糖藥用量，控制血壓≤140/90mmHg，空腹血糖＜8mmol/L。術前8小時禁食固體食物，6小時禁飲清液體，2小時禁飲透明液體（如清水），避免麻醉誘導期反流誤吸。心理護理與教育手術認知干預康復計劃宣教并發癥預告知采用三維動畫或心臟模型向患者解釋CABG手術流程、血管橋取材部位（如乳內動脈/大隱靜脈）、體外循環原理等，消除信息不對稱導致的焦慮。客觀說明術后可能出現的低心排綜合征、縱隔感染、認知功能障礙等風險及應對措施，建立合理預期，簽署知情同意書。指導患者練習床上排便、有效咳嗽方法（雙手按壓傷口減輕疼痛）、術后早期活動方案（如踝泵運動），提升治療依從性。03術中護理配合手術室準備確保手術室嚴格消毒，空氣凈化系統正常運行，所有器械和敷料均經過滅菌處理，降低術后感染風險。無菌環境保障提前檢查體外循環機、電凝設備、血管吻合器械等關鍵設備功能狀態，備齊血管移植物（如大隱靜脈、乳內動脈）及急救藥品。設備與物資核查維持手術室溫度22-24℃、濕度50%-60%，避免患者術中低體溫或脫水，影響循環穩定性。溫度與濕度調控關鍵參數動態監控:術中需將心率維持在50次/min以上（較正常值低16.7%），收縮壓不低于90mmHg（較正常值低25%），體現循環系統功能保護優先級。氧合與灌注雙重保障:血氧飽和度監測閾值設為95%（較正常值低3個百分點），確保組織氧供與體外循環安全邊際。體溫管理剛性要求:核心體溫監測閾值36℃（較正常值低1℃），避免低溫導致的凝血功能障礙和心律失常風險。血流動力學精細調節:血壓波動允許范圍收縮壓90-140mmHg（較正常范圍±16.7%），反映搭橋手術對血管張力控制的特殊需求。生命體征監測術中止血操作：協助醫生使用電凝、止血紗等控制創面滲血，避免過度使用肝素導致凝血功能障礙。抗凝管理：根據活化凝血時間（ACT）調整肝素劑量，術后魚精蛋白中和時需緩慢靜注，防止過敏反應。出血與血栓預防心肌保護：配合灌注師維持體外循環流量，冷停跳液灌注時監測心肌溫度，確保均勻降溫至15-20℃。神經系統監測：觀察瞳孔變化，術中避免長時間低血壓（MAP<60mmHg），減少腦缺血風險。器官保護措施并發癥預防措施04術后護理要點早期監護內容持續監測心率、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓，每15-30分鐘記錄一次，警惕低心排血量綜合征或心律失常。生命體征動態監測呼吸功能支持循環系統評估觀察呼吸頻率、深度及肺部啰音，使用呼吸機者需定期吸痰，保持氣道通暢，預防肺不張或肺炎。監測尿量（>30ml/h）、四肢末梢溫度及毛細血管充盈時間，評估組織灌注情況，及時發現低血容量或心功能不全。每日檢查胸骨切口有無紅腫、滲液或異常分泌物，使用彈力繃帶固定，避免劇烈咳嗽導致張力增加。中心靜脈導管每日消毒換藥，避免血栓形成；動脈測壓管路需肝素化沖洗，防止堵塞。術后傷口與管道護理是預防感染和并發癥的關鍵環節，需嚴格執行無菌操作并保持各管路通暢。切口觀察與處理保持心包縱隔引流管負壓吸引，記錄引流液性質（血性、乳糜性）及量（>200ml/h提示活動性出血），通常48-72小時后拔除。引流管管理靜脈通路維護傷口與管道護理疼痛管理與活動指導多模式鎮痛策略漸進式康復計劃藥物干預：聯合使用阿片類（如嗎啡）與非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布），按疼痛評分（NRS）調整劑量，避免過度鎮靜。非藥物輔助：指導患者咳嗽時按壓胸部切口減輕疼痛，術后24小時可冰敷局部以降低炎性反應。早期床上活動：術后6小時開始踝泵運動及四肢被動按摩，預防深靜脈血栓；24小時后協助坐起，搖高床頭30°。下床活動規范：術后第2-3天在監護下床旁站立，逐步過渡到步行訓練，首次活動需監測心電圖及血壓變化。05常見并發癥及處理心律失常的觀察持續心電監護術后需持續監測心電圖變化，重點關注房顫、室性早搏等常見心律失常類型。動態觀察心率、節律及ST段改變，發現異常及時通知醫生處理。電解質平衡管理低鉀、低鎂等電解質紊亂是誘發心律失常的高危因素。定期檢測血電解質水平，必要時靜脈補充鉀、鎂制劑，維持血清鉀濃度在4.0-5.0mmol/L。藥物干預策略對頻發房顫可選用胺碘酮或β受體阻滯劑；室性心律失常需靜脈注射利多卡因。嚴重病例可能需電復律治療，同時評估是否存在心肌缺血或橋血管問題。出血與感染的預防引流液監測每小時記錄胸腔或縱隔引流液量、性質（鮮紅色提示活動性出血）。若引流液>200ml/h持續2小時或突然減少伴血壓下降，需警惕心包填塞，立即超聲檢查并準備開胸探查。嚴格無菌操作凝血功能優化術后換藥時遵循無菌原則，使用碘伏消毒切口周圍皮膚。深部切口感染可能表現為發熱、白細胞升高，需行CT排查縱隔炎并加強廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。術前停用抗血小板藥物（如阿司匹林）5-7天，術后24小時恢復抗凝。出血高危患者可輸注血小板或新鮮冰凍血漿，維持INR<1.5。123低心排綜合征管理通過Swan-Ganz導管監測CI（心臟指數）<2.2L/min/m2、MAP<60mmHg時，聯合使用多巴胺（5-10μg/kg/min）和腎上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）提升心肌收縮力。血流動力學支持根據CVP（中心靜脈壓）調整補液速度，避免容量過負荷。應用硝普鈉（0.5-5μg/kg/min）降低外周血管阻力，改善心輸出量。容量調節與后負荷控制對藥物無效的頑固性低心排，考慮IABP（主動脈內球囊反搏）或ECMO支持，同時排查橋血管通暢性及是否存在急性心肌梗死。機械輔助裝置應用06康復與出院指導術后需嚴格控制鈉鹽和飽和脂肪的攝入，每日鹽量不超過5g，避免油炸食品及動物內臟，以減輕心臟負擔并預防動脈粥樣硬化復發。建議多攝入全谷物、深海魚類（富含Omega-3）及新鮮蔬果。飲食與藥物指導低鹽低脂飲食患者需嚴格遵醫囑服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類降脂藥及β受體阻滯劑，不可擅自停藥或調整劑量。同時需監測藥物副作用（如出血傾向、肌痛等），并定期復查肝功能與血脂指標。規律服藥管理對于合并心功能不全者，需控制每日飲水量（通常≤1500ml），避免加重心臟負荷，同時記錄出入量以評估體液平衡。限制液體攝入運動康復計劃01分階段訓練術后1-2周以低強度步行（每日10-15分鐘）為主，逐漸增加至30分鐘/次；4-6周后可引入上肢抗阻訓練（如彈力帶），強度以不引起胸悶或氣促為限。02呼吸訓練結合每日進行腹式呼吸練習（5-10分鐘/次）以改善肺功能，術后早期可配合使用激勵式肺量計預防肺不張。隨