口腔醫患服務協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有口腔治療及相關服務需求，甲方具備提供相應口腔醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方為乙方提供口腔醫患服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述（一）口腔檢查1.全面口腔檢查，包括但不限于口腔外部檢查、口腔內部檢查（牙齒、牙齦、黏膜等）、牙片拍攝（如根尖片、全景片等，具體拍攝項目根據乙方口腔狀況及診斷需要確定），以準確了解乙方口腔健康狀況，為后續治療提供依據。2.甲方應安排專業口腔醫師為乙方進行檢查，并根據檢查結果出具詳細的口腔檢查報告，向乙方解釋口腔狀況及可能存在的問題。（二）口腔治療項目1.牙齒治療齲齒治療：根據乙方齲齒的嚴重程度，進行相應的治療，包括但不限于齲齒充填（使用符合國家質量標準的口腔填充材料）、根管治療等，以消除齲齒病變，恢復牙齒的正常功能和形態。牙周治療：針對乙方可能存在的牙周炎、牙齦炎等牙周疾病，提供潔治（洗牙）、刮治、牙周手術等治療服務，控制牙周炎癥，維護牙周組織健康。牙齒修復：固定義齒修復：根據乙方牙齒缺失情況，設計并制作固定義齒，如烤瓷牙、全瓷牙等，恢復牙齒的咀嚼功能和美觀。活動義齒修復：為乙方定制適合的活動義齒，確保義齒佩戴舒適，能夠有效行使咀嚼功能。種植牙修復：在乙方符合種植牙手術適應癥的前提下，為其實施種植牙手術，植入人工牙根，并安裝牙冠，恢復牙齒的自然形態和功能。2.口腔正畸治療根據乙方牙齒排列不齊的具體情況，制定個性化的正畸治療方案。治療過程中，使用符合正畸治療標準的矯治器（如傳統金屬矯治器、陶瓷矯治器、隱形矯治器等），對乙方牙齒進行矯正，改善牙齒排列和咬合關系，提升面部美觀。甲方應定期對乙方進行復診檢查，根據牙齒移動情況調整矯治方案和矯治力。（三）口腔預防保健服務1.為乙方提供口腔衛生指導，包括正確的刷牙方法、使用牙線和口腔清潔用品的指導等，幫助乙方養成良好的口腔衛生習慣。2.根據乙方口腔健康狀況，制定個性化的口腔預防保健計劃，如定期進行口腔檢查、涂氟防齲（適用于兒童及易感人群）、窩溝封閉（適用于兒童恒牙萌出初期）等，預防口腔疾病的發生。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定及相關法律法規規定，收取乙方的醫療服務費用。根據乙方口腔狀況和診斷需要，合理安排必要的檢查、治療項目，并有權拒絕乙方不合理的治療要求。在乙方不配合治療或違反本協議約定時，有權暫停或終止為乙方提供服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務具備合法有效的醫療機構執業許可證，并按照核準的診療科目開展口腔醫療服務。安排具有相應資質和經驗的口腔醫師為乙方提供服務，確保醫療服務質量。向乙方如實告知口腔檢查、治療方案、治療風險、預后效果等相關信息，保障乙方的知情權。在進行特殊檢查、治療或使用特殊材料時，應再次征得乙方書面同意。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，確保醫療安全。對乙方在治療過程中出現的醫療風險，應采取積極有效的措施進行防范和處理。妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫療資料，按照國家有關規定保存一定期限。未經乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的隱私信息。按照本協議約定的服務內容和標準為乙方提供優質、高效的口腔醫療服務，不得無故拖延或推諉治療。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療資質、醫師資質以及口腔醫療服務的相關信息，包括服務內容、收費標準、治療風險等。根據自身口腔狀況和需求，自主選擇適合的口腔治療方案。在接受口腔醫療服務過程中，有權對甲方的醫療服務質量進行監督，對不滿意的服務提出意見和建議。對甲方提供的口腔檢查報告、治療方案等有異議時，有權要求甲方進行解釋或進一步說明。2.義務如實向甲方告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等與口腔治療相關的信息，不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方的要求，按時接受口腔檢查、治療及復診，積極配合甲方的治療方案。如因特殊情況需要變更預約時間或取消預約，應提前通知甲方。按照本協議約定支付醫療服務費用。在甲方完成服務后，應及時結算費用，不得拖欠。遵守甲方的醫療規章制度，愛護甲方的醫療設施設備。如因乙方故意或重大過失造成甲方醫療設施設備損壞的，應承擔相應賠償責任。在治療期間及治療后，按照甲方的醫囑進行口腔護理和保健，注意飲食和生活習慣，促進口腔健康恢復。如因乙方未遵守醫囑導致治療效果不佳或出現并發癥等后果，乙方應自行承擔責任。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.雙方根據乙方實際接受的口腔檢查、治療項目及使用的材料等，按照國家物價部門規定的收費標準確定具體服務費用。收費明細應在甲方收費處顯著位置公示，并在乙方接受服務前告知乙方。2.各項口腔治療項目的具體收費標準如下：口腔檢查：[X]元。齲齒治療：簡單齲齒充填：每顆[X]元。根管治療：前牙每顆[X]元，后牙每顆[X]元。牙周治療：潔治（洗牙）：全口[X]元。刮治：每牙位[X]元。牙周手術：根據手術復雜程度收費，具體費用為[X]元[X]元不等。牙齒修復：固定義齒修復：烤瓷牙每顆[X]元，全瓷牙每顆[X]元。活動義齒修復：普通活動義齒每副[X]元，功能性活動義齒每副[X]元。種植牙修復：每顆[X]元（包含種植體、基臺、牙冠等費用，具體費用根據所選種植體品牌及型號確定）。口腔正畸治療：根據正畸治療方案和矯治器類型收費，傳統金屬矯治器總費用為[X]元[X]元不等，陶瓷矯治器總費用為[X]元[X]元不等，隱形矯治器總費用為[X]元[X]元不等。（二）支付方式1.乙方應在每次接受口腔治療服務前，向甲方支付當次治療費用。如乙方選擇先治療后結算的方式，應在治療完成后的[X]個工作日內結清費用。2.甲方應向乙方提供正規的醫療收費票據，票據內容應與服務項目、收費金額一致。3.如乙方需要通過醫療保險報銷部分醫療費用，甲方應協助乙方辦理相關報銷手續，但乙方仍需按照本協議約定承擔自費部分的費用。四、醫療風險及責任承擔（一）醫療風險告知1.甲方在為乙方提供口腔醫療服務前，應向乙方詳細告知可能存在的醫療風險，包括但不限于治療效果不理想、感染、出血、牙齒折斷、麻醉意外、過敏反應等，并以書面形式讓乙方簽署《口腔醫療風險知情同意書》。2.《口腔醫療風險知情同意書》應明確列出各項醫療風險及可能產生的后果，以及甲方為降低風險所采取的措施。乙方簽署后，視為已充分了解并接受相關醫療風險。（二）責任承擔1.因甲方醫療過錯導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應按照《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定承擔賠償責任。甲方應積極采取措施進行救治，并配合乙方進行醫療事故鑒定等相關事宜。2.因乙方自身原因（如隱瞞病史、不配合治療、未遵守醫囑等）導致治療效果不佳或出現并發癥等后果的，由乙方自行承擔責任。但甲方應在合理范圍內盡到告知、提醒和救治義務，如因甲方未履行上述義務導致乙方損害擴大的，甲方應承擔相應的補充賠償責任。3.對于在口腔治療過程中可能出現的不可預見、不可避免的醫療意外情況，如因現有醫學科學技術條件下無法防范和避免的風險導致乙方人身損害的，甲方應及時告知乙方，并積極采取救治措施。如經權威機構鑒定屬于醫療意外的，甲方不承擔賠償責任，但可根據實際情況給予乙方適當的人道主義補償。五、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容和標準為乙方提供口腔醫療服務，或無故拖延、推諉治療，影響乙方治療效果的，乙方有權要求甲方采取補救措施或退還相應服務費用，并按照服務費用的[X%]向乙方支付違約金。2.如甲方泄露乙方隱私信息，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任，并按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。3.因甲方醫療過錯給乙方造成人身損害或財產損失的，除按照本協議"醫療風險及責任承擔"條款承擔賠償責任外，還應按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停或終止為乙方提供服務，并要求乙方支付已產生的全部服務費用及逾期違約金。2.乙方如未如實告知自身健康狀況、過敏史、家族病史等重要信息，導致甲方在不知情的情況下進行治療并造成不良后果的，乙方應承擔全部責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。3.乙方違反甲方醫療規章制度，或故意損壞甲方醫療設施設備的，應照價賠償，并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。七、協議變更與解除（一）協議變更1.本協議履行期間，如遇國家法律法規、政策調整或雙方協商一致，可對本協議內容進行變更。變更協議應采用書面形式，雙方簽字（或蓋章）確認后生效。2.協議變更后，雙方應按照變更后的協議履行各自的權利和義務。如因協議變更給一方造成損失的，由提出變更方承擔相應的賠償責任，但因不可抗力或國家政策調整導致協議變更的除外。（二）協議解除1.在本協議履行期間，如有下列情形之一，一方有權解除本協議：因不可抗力致使本協議無法繼續履行的；一方嚴重違反本協議約定，經另一方書面通知后在合理期限內仍未改正的；本協議約定的解除條件成就的。2.協議解除后，雙方應按照法律規定及本協議約定辦理相關手續，結清費用，互不承擔違約責任。但因解除協議給對方造成損失的，應按照本協議"違約責任"條款承擔賠償責任。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管