醫院安全免責協議書?甲方（醫院）：名稱：[醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者/患者家屬/其他相關方）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬或其他相關方，需注明與患者關系及具體身份信息）身份證號：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因[簡要說明就醫原因]前往甲方醫院就醫，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿協商，就醫院安全相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.就醫服務內容甲方為乙方提供醫療診斷、治療、護理等一系列醫療服務，包括但不限于門診診療、住院治療、手術操作、藥物使用、醫療器械使用等。乙方就醫期間，甲方應按照國家醫療衛生相關規范和標準，盡合理的謹慎義務，為乙方提供符合醫療行業普遍認可的醫療服務質量。2.醫院安全保障義務甲方承擔在醫院范圍內為乙方提供安全保障的義務，包括但不限于醫院建筑設施安全、醫療設備安全、醫護人員操作安全、醫院環境秩序安全等方面。甲方應采取必要的措施，防止乙方在就醫過程中受到人身傷害或財產損失，如保持醫院通道暢通無阻、確保電梯等設施正常運行、對醫療設備進行定期維護檢查、規范醫護人員操作流程等。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照國家法律法規及醫療行業規范，對乙方進行必要的診斷、檢查和治療，根據乙方病情制定合理的治療方案。按照物價部門核準的收費標準向乙方收取醫療費用。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全，有權采取必要的緊急醫療措施，但應及時告知乙方及其家屬相關情況。2.義務建立健全醫療質量管理制度、安全管理制度，確保醫療服務質量和醫療安全。對乙方的病情及相關信息予以保密，但法律法規另有規定或因醫療需要必須披露的除外。配備合格的醫護人員，為乙方提供專業、規范的醫療服務，并對醫護人員進行培訓和管理，確保其具備相應的專業技能和職業道德。對醫院的設施設備進行定期維護、保養和檢查，確保其正常運行，符合安全標準。在乙方就醫過程中，如因設施設備故障導致乙方人身傷害或財產損失，甲方應承擔相應責任，但因乙方故意或重大過失造成的除外。為乙方提供必要的就醫指導和健康教育，告知乙方醫療風險、注意事項等相關信息。在乙方就醫期間，對乙方進行合理的護理和照顧，密切關注乙方病情變化，及時調整治療方案。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供符合醫療行業規范和標準的醫療服務。有權了解自己的病情、治療方案、醫療風險、醫療費用等相關信息，甲方應如實告知。對甲方的醫療服務質量有異議時，有權提出質疑和投訴。2.義務如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷、檢查和治療。按照甲方的要求支付醫療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。在醫院內遵守醫院的規章制度，聽從醫護人員的安排和指導，不得擅自離開醫院或擅自改變治療方案。愛護醫院的設施設備，如因乙方故意或重大過失造成設施設備損壞，應承擔賠償責任。對甲方的醫護人員及其工作予以尊重和配合，不得干擾正常醫療秩序。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行醫療服務義務，導致乙方人身傷害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方違反保密義務，泄露乙方病情及相關信息，給乙方造成損害的，甲方應承擔賠償責任，并消除不良影響。3.若甲方未按照物價部門核準的收費標準收取醫療費用，或存在亂收費現象，乙方有權要求甲方退還多收費用，并承擔相應的違約責任。違約責任的承擔方式可由雙方協商確定，但不得低于造成乙方損失的[X]%。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實陳述病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方誤診、誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應自行承擔相應責任。若給甲方造成損失的，乙方還應賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫療費用的損失、醫護人員的誤工費、因糾紛產生的調查費用、律師費用等。2.若乙方未按照約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并采取合法措施追討醫療費用。3.若乙方違反醫院規章制度，擅自離開醫院或擅自改變治療方案，導致自身病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任。若給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方相應損失。4.若乙方故意或重大過失損壞醫院設施設備，應按照設施設備的實際價值進行賠償，并承擔因設施設備損壞導致醫院無法正常運營所產生的間接損失，如因設施設備維修期間延誤其他患者治療而產生的賠償責任等。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次就醫結束且醫療費用結清之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。