口腔醫(yī)療賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診日期]前往乙方處進(jìn)行口腔醫(yī)療服務(wù)，在治療過程中發(fā)生了[具體醫(yī)療事故經(jīng)過]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[損害后果]。現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方對甲方的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況說明1.治療項(xiàng)目乙方為甲方提供的口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于[具體治療項(xiàng)目1]、[具體治療項(xiàng)目2]、[具體治療項(xiàng)目3]等。2.治療過程在[具體治療階段1]，乙方實(shí)施了[具體操作1]，當(dāng)時患者情況[描述當(dāng)時患者狀態(tài)]；在[具體治療階段2]，乙方進(jìn)行了[具體操作2]，期間患者出現(xiàn)了[異常反應(yīng)情況]；后續(xù)治療過程中，又發(fā)生了[其他相關(guān)情況]。3.損害后果經(jīng)過專業(yè)診斷，患者目前的損害后果為[詳細(xì)說明損害情況，如牙齒損傷、牙齦萎縮、面部神經(jīng)損傷導(dǎo)致的[具體癥狀]等]，該損害后果對患者的生活質(zhì)量、口腔功能以及身心健康造成了嚴(yán)重影響。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對因醫(yī)療事故給其造成的損害進(jìn)行賠償。有權(quán)了解乙方的賠償方案及相關(guān)賠償依據(jù)。有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)療事故相關(guān)的病歷資料、診斷證明等文件。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史以及治療過程中的相關(guān)情況。積極配合乙方進(jìn)行后續(xù)的檢查、診斷及治療建議，以促進(jìn)損害的恢復(fù)。按照本協(xié)議約定的方式和時間，配合乙方辦理賠償相關(guān)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的賠償要求進(jìn)行合理抗辯，并提供相關(guān)證據(jù)證明自身醫(yī)療行為的合理性及過錯程度。在甲方配合的情況下，有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療事故相關(guān)的補(bǔ)充信息，以便準(zhǔn)確評估賠償責(zé)任。2.義務(wù)承擔(dān)因本次醫(yī)療事故給甲方造成損害的賠償責(zé)任。向甲方提供詳細(xì)的賠償方案，并就賠償依據(jù)、賠償金額計(jì)算方式等向甲方進(jìn)行充分說明。妥善保管與本次醫(yī)療事故相關(guān)的病歷資料、診斷證明、治療記錄等文件，不得擅自篡改或銷毀。按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，積極采取措施對甲方的損害進(jìn)行補(bǔ)救和治療，盡可能減輕甲方的損失。三、賠償內(nèi)容及金額（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)乙方承擔(dān)甲方因本次醫(yī)療事故所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于后續(xù)的治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。具體金額以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)根據(jù)甲方的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定，因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計(jì)算至定殘日前一天。甲方的收入狀況按照其最近三年的平均收入計(jì)算；甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工費(fèi)賠償金額為[具體金額]。3.護(hù)理費(fèi)參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年。護(hù)理費(fèi)賠償金額為[具體金額]。4.交通費(fèi)根據(jù)甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費(fèi)賠償金額為[具體金額]。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償金額為[具體金額]。6.營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。營養(yǎng)費(fèi)賠償金額為[具體金額]。7.殘疾賠償金若甲方因本次醫(yī)療事故導(dǎo)致殘疾，根據(jù)甲方喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金賠償金額為[具體金額]。8.精神損害撫慰金考慮到本次醫(yī)療事故給甲方造成的精神痛苦和身心傷害，乙方賠償甲方精神損害撫慰金[具體金額]。精神損害撫慰金的具體數(shù)額，綜合考慮以下因素確定：醫(yī)療事故的過錯程度、損害后果的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐以及乙方的經(jīng)濟(jì)承受能力等。（二）賠償金額總計(jì)以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。四、賠償支付方式及時間1.支付方式乙方選擇以下第[具體支付方式]種方式向甲方支付賠償款：一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將全部賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，支付賠償款總額的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）至甲方指定的銀行賬戶。第二期：在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)2]，乙方支付賠償款總額的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）至甲方指定的銀行賬戶。......最后一期：在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)n]，乙方支付剩余賠償款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時間如選擇一次性支付，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照上述時間要求足額支付賠償款。如選擇分期支付，乙方應(yīng)確保每期賠償款均按時支付，不得逾期。每期支付時間屆滿前，乙方應(yīng)提前[X]個工作日通知甲方，并將賠償款足額支付至甲方指定賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)向乙方陳述相關(guān)情況，或者拒絕配合乙方進(jìn)行后續(xù)治療及賠償手續(xù)辦理，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確評估賠償責(zé)任或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方應(yīng)退還乙方已支付的部分或全部賠償款，并按照本協(xié)議賠償金額總額的[X]%向乙方支付違約金。同時，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的其他直接和間接損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定的時間和金額向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他直接和間接損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等。若乙方故意隱瞞與醫(yī)療事故相關(guān)的重要信息，或者篡改、銷毀相關(guān)病歷資料等文件，導(dǎo)致甲方無法獲得合理賠償或加重甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議賠償金額總額的[X]%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的其他直接和間接損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次醫(yī)療事故的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋