口腔門診正畸協議書?甲方（正畸患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（口腔門診名稱）：__________________統一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方有正畸治療需求，乙方具備提供正畸治療服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定，就甲方在乙方處接受正畸治療事宜達成如下協議：一、治療項目及內容1.治療項目：正畸治療2.治療內容概述乙方將根據甲方的口腔狀況、牙齒排列及咬合情況等，為甲方制定個性化的正畸治療方案。治療過程包括但不限于口腔檢查、診斷、拍攝X光片及口腔模型制取、佩戴正畸矯治器（如金屬托槽矯治器、陶瓷托槽矯治器、隱形矯治器等，具體類型根據甲方實際情況和雙方協商確定）、定期復診調整矯治器等步驟，以達到改善甲方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，提升口腔美觀和功能的目的。在治療過程中，乙方將密切關注甲方口腔組織的健康狀況，確保正畸治療的安全性和有效性。如發現可能影響治療效果或導致不良后果的情況，乙方應及時告知甲方并采取相應措施。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細方案、治療流程、預期效果、可能出現的風險及應對措施等信息，乙方應如實提供。有權對治療過程中涉及的醫療決策發表意見，在充分了解相關情況后，自主決定是否接受特定的治療措施。在治療過程中，如對乙方的醫療服務質量有疑問或不滿意，有權向乙方提出反饋和投訴，要求乙方作出解釋和處理。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、既往病史（特別是口腔疾病史、過敏史等）、家族遺傳病史等與正畸治療相關的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致治療出現不良后果，甲方應承擔相應責任。按照乙方制定的正畸治療方案和復診時間安排，按時前往乙方門診接受檢查、治療和復診。如有特殊情況需要更改預約時間，應提前[X]個工作日通知乙方。遵循乙方的醫囑，正確佩戴和使用正畸矯治器及相關輔助裝置，保持口腔清潔衛生。在治療期間，避免食用過硬、過黏的食物，以免損壞矯治器或影響治療效果。按照本協議約定的方式和時間支付正畸治療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與正畸治療相關的信息，以便準確制定治療方案。根據正畸治療的實際情況和需要，合理調整治療方案，但應提前告知甲方并取得甲方書面同意（緊急情況除外，但事后應及時向甲方說明情況）。按照本協議約定收取正畸治療費用。2.義務乙方應具備開展正畸治療所需的合法資質和專業技術人員，確保治療服務符合國家相關醫療規范和標準。為甲方提供專業、優質、安全的正畸治療服務，嚴格遵守醫療操作規程，保障甲方的醫療安全。在治療前，向甲方充分說明正畸治療的必要性、可行性、預期效果、可能出現的風險及應對措施等，并取得甲方書面確認。根據甲方的口腔狀況和治療進展，為甲方制定詳細的正畸治療計劃，并向甲方解釋說明。在治療過程中，定期對甲方進行口腔檢查和矯治器調整，密切關注治療效果和甲方口腔組織的健康狀況，及時發現并處理可能出現的問題。為甲方建立完整的病歷檔案，記錄治療過程中的各項信息，包括檢查記錄、診斷結果、治療方案、矯治器更換情況、復診記錄等。病歷檔案應妥善保管，以便甲方查詢和后續治療參考。對甲方在治療過程中提出的疑問和關切，及時給予解答和回應。尊重甲方的知情權和選擇權，不得強制甲方接受不必要的治療項目。未經甲方書面同意，不得將甲方的個人信息和病歷資料泄露給第三方，但法律法規另有規定或因醫療需要必須提供的除外。三、治療費用及支付方式（一）治療費用1.雙方經協商確定，甲方本次正畸治療的總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。該費用包含正畸治療過程中涉及的口腔檢查、診斷、治療、矯治器材料及制作、復診等各項費用，但不包括可能因甲方個人原因導致的額外檢查、治療費用或因甲方違反醫囑造成的矯治器損壞更換費用等。2.如在治療過程中，因乙方原因需要增加或變更治療項目，乙方應提前告知甲方，并經甲方書面同意后，相應調整治療費用。調整后的費用由雙方另行協商確定，并簽訂補充協議。（二）支付方式1.甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付正畸治療費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.在正畸治療過程中，根據治療階段和乙方通知，甲方應在每次復診時按照乙方要求支付相應的治療費用。具體支付金額和時間由乙方根據治療進度確定，并提前告知甲方。3.甲方應通過以下方式支付治療費用：銀行轉賬：甲方應將治療費用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________銀行賬號：__________________其他方式（如有）：__________________（請注明具體方式及相關信息）四、治療周期及復診安排（一）治療周期正畸治療周期因個體差異和治療方案不同而有所不同，預計甲方的正畸治療周期為[X]個月至[X]個月。具體治療周期以乙方根據甲方治療進展實際確定的時間為準。（二）復診安排1.在正畸治療期間，甲方應按照乙方制定的復診時間安排按時復診。首次復診時間為[具體日期]，此后乙方將根據甲方的治療情況確定復診間隔時間，一般為每[X]至[X]周復診一次，但在治療關鍵階段可能會要求更頻繁的復診。2.每次復診時，甲方應攜帶本協議、病歷檔案及之前的檢查報告等資料，以便乙方全面了解治療進展情況。如甲方未按約定時間復診，乙方有權根據情況調整后續治療安排或采取相應措施，由此導致的治療延誤或其他不良后果由甲方自行承擔。五、治療效果及風險（一）治療效果1.乙方將盡最大努力通過正畸治療改善甲方的牙齒排列和咬合狀況，達到雙方在治療前約定的預期效果。但由于正畸治療的復雜性和個體差異，實際治療效果可能會與預期存在一定偏差。2.在治療結束后，乙方將對甲方的治療效果進行評估。如甲方對治療效果不滿意，可在治療結束后[X]個月內提出復查申請，乙方應根據甲方情況進行復查，并根據復查結果提供相應的處理建議。如因乙方原因導致治療效果未達到約定標準，乙方應承擔相應的責任并采取合理措施進行補救。（二）治療風險1.正畸治療過程中可能存在一定的風險和并發癥，包括但不限于牙齒松動、牙齦紅腫、口腔潰瘍、矯治器損壞、治療效果不理想等。乙方在治療前已向甲方充分說明可能出現的風險及應對措施，甲方對此表示理解并愿意承擔相應風險。2.如在治療過程中出現上述風險或并發癥，乙方應積極采取措施進行處理，盡力減少對甲方的影響。但乙方不承擔因不可抗力、甲方自身原因（如未按醫囑佩戴矯治器、未保持口腔衛生等）或其他不可預見、不可避免的因素導致的風險和不良后果。六、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用上述信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停治療服務，直至甲方支付全部費用及違約金。如因甲方逾期付款導致治療延誤或其他損失，由甲方自行承擔。若甲方未按照乙方制定的正畸治療方案和復診時間安排按時接受治療和復診，導致治療延誤或影響治療效果，乙方不承擔由此產生的任何責任，且甲方應按照本協議約定繼續支付治療費用。如因甲方原因造成矯治器損壞或丟失，甲方應承擔更換或重新制作矯治器的費用。若甲方違反乙方的醫囑，未正確佩戴和使用正畸矯治器或未保持口腔清潔衛生，導致治療效果不佳或出現其他不良后果，乙方不承擔相應責任，甲方仍應按照本協議約定支付全部治療費用。同時，甲方應自行承擔因自身違約行為導致的額外治療費用或其他損失。2.乙方違約責任若乙方未按照國家相關醫療規范和標準為甲方提供正畸治療服務，或因乙方過錯導致甲方在治療過程中受到人身損害或財產損失，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接損失以及甲方因此遭受的其他合理損失。若乙方未按照本協議約定的治療方案和治療周期為甲方提供治療服務，或因乙方原因導致治療延誤，乙方應采取積極措施彌補延誤造成的影響，并根據甲方實際情況給予一定的費用減免或其他補償。如因乙方原因導致治療效果未達到約定標準，乙方應按照本協議約定承擔相應的責任并采取合理措施進行補救，如重新制定治療方案、延長治療周期、退還部分治療費用等。若乙方違反保密條款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一