醫療理賠合同協議書?甲方（保險人）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（被保險人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方作為被保險人，與保險公司簽訂了保險合同，現因乙方發生保險事故并向甲方提出理賠申請，雙方經友好協商，就醫療理賠事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）保險合同基本情況乙方所投保險合同的具體名稱為[保險合同名稱]，合同編號為[合同編號]，該保險合同涵蓋了乙方在保險期間內因遭受意外傷害或突發疾病而產生的醫療費用賠償。（二）保險責任范圍1.意外醫療費用：包括因意外事故導致的門診、急診及住院治療費用，涵蓋掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術費等必要且合理的費用。2.疾病醫療費用：對于乙方因合同約定的疾病而產生的門診、急診及住院醫療費用，按照保險合同條款進行賠付。3.住院津貼：若乙方因保險事故住院治療，甲方將按照合同約定的每日津貼標準，向乙方支付住院津貼，以補償乙方因住院而產生的收入損失及其他相關費用。（三）保險金額及賠付比例1.保險金額：本保險合同的累計保險金額為人民幣[X]元。2.賠付比例：根據保險合同條款及乙方實際發生的符合保險責任范圍的醫療費用，按照以下比例進行賠付：對于社保范圍內的費用，賠付比例為[X]%；對于社保范圍外的費用，賠付比例為[X]%。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與保險事故相關的真實、完整的證明材料，包括但不限于醫院診斷證明、病歷、費用清單、發票等。有權對乙方提出的理賠申請進行審核，根據保險合同條款及相關法律法規，確定是否承擔賠付責任及賠付金額。在乙方未如實告知與保險事故有關的重要情況，或者故意制造保險事故騙取保險金的情況下，甲方有權解除保險合同，并不承擔賠付責任。2.義務按照本合同約定及保險合同條款，及時、足額地向乙方支付理賠款項。在收到乙方的理賠申請及相關證明材料后，應在合理期限內進行審核，并將審核結果通知乙方。如因甲方原因未能在規定期限內完成審核，應承擔相應的違約責任。對乙方提供的證明材料及理賠申請信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定或乙方同意的除外。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本合同約定及保險合同條款，及時支付理賠款項。在保險事故發生后，有權要求甲方提供必要的協助和指導，以確保順利獲得理賠。2.義務如實告知甲方與保險合同有關的重要情況，包括但不限于乙方的健康狀況、職業、既往病史等。如因乙方故意隱瞞或不實告知導致甲方做出錯誤的承保決定或影響理賠審核結果的，乙方應承擔相應的法律責任。在保險事故發生后，應及時通知甲方，并按照甲方要求提供與保險事故相關的證明材料。所提供的證明材料應真實、完整、有效，否則甲方有權拒絕賠付。按照保險合同約定及甲方要求，配合甲方進行理賠調查，提供必要的信息和協助。三、理賠程序（一）理賠申請1.乙方在保險事故發生后，應在保險合同約定的時間內（一般為事故發生之日起[X]日內）向甲方提出理賠申請。理賠申請應以書面形式提交，并填寫理賠申請表，同時附上相關證明材料。2.理賠申請表應包括以下內容：乙方姓名、身份證號碼、聯系方式、保險合同號碼、事故發生時間、地點、經過、診斷結果、治療情況、已發生的醫療費用明細等。（二）證明材料提交1.乙方應提交的證明材料包括但不限于：醫院出具的診斷證明、病歷、出院小結等醫療文件。醫療費用發票、費用清單、收據等原始憑證。若涉及傷殘鑒定，還應提供具有資質的鑒定機構出具的傷殘鑒定報告。其他與保險事故相關的證明材料，如意外事故證明（由公安機關或相關部門出具）等。2.乙方提交的證明材料應符合以下要求：證明材料應真實、有效，不得偽造、篡改。證明材料應能夠清晰地反映保險事故的發生情況、乙方的治療過程及費用支出情況。證明材料應按照甲方要求的格式和內容提供，如涉及外文材料，應同時提供中文譯本。（三）審核與調查1.甲方在收到乙方的理賠申請及證明材料后，應及時進行審核。審核期限一般為[X]個工作日，但如有需要進一步調查核實的情況，審核期限可適當延長。2.甲方在審核過程中，如發現證明材料存在疑問或需要進一步核實的情況，有權要求乙方補充提供相關材料或進行調查核實。乙方應積極配合甲方的調查工作，提供必要的協助。3.甲方的調查方式包括但不限于：向醫院核實醫療費用的真實性、向相關部門核實事故發生情況、對乙方進行詢問等。（四）賠付決定1.甲方根據審核結果及保險合同條款，做出賠付決定。如審核通過，甲方應在[X]個工作日內將理賠款項支付至乙方指定的銀行賬戶。2.如審核不通過，甲方應向乙方發出書面通知，說明不賠付的理由及依據。乙方如對甲方的賠付決定有異議，可在收到通知后的[X]個工作日內，向甲方提出書面申訴，并提供相關證據材料。甲方應在收到乙方申訴后的[X]個工作日內，對申訴進行復查，并將復查結果通知乙方。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本合同約定及保險合同條款，及時、足額地向乙方支付理賠款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。2.如因甲方原因導致乙方未能獲得應有的理賠款項，甲方應承擔因此給乙方造成的直接經濟損失，包括但不限于醫療費用損失、利息損失、因理賠延誤而產生的其他費用損失等。3.若甲方違反保密義務，泄露乙方的證明材料及理賠申請信息，應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方與保險合同有關的重要情況，或者故意制造保險事故騙取保險金，甲方有權解除保險合同，并不承擔賠付責任。乙方應退還甲方已支付的保險費，并按照保險費的[X]倍向甲方支付違約金。同時，乙方還應承擔因此給甲方造成的損失，包括但不限于調查費用、律師費、訴訟費等。2.若乙方未按照本合同約定及甲方要求，及時提供與保險事故相關的證明材料，導致理賠申請延誤或無法審核通過，乙方應自行承擔由此產生的不利后果。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。3.若乙方在保險事故發生后，未及時通知甲方，導致甲方無法及時采取措施進行調查核實，乙方應承擔因此給甲方造成的損失。五、爭議解決本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本合同過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至保險合同約定的保險期間屆滿或雙方按照本合同約定履行完畢各自的義務為止。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本合同未盡事宜，可由雙方另