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文檔簡介
醫療協商和解協議書?甲方(患方):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________地址:__________聯系電話:__________乙方(醫方):名稱:__________法定代表人:__________地址:__________聯系電話:__________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]至乙方處就診,現雙方就該醫療糾紛事宜,經友好協商,達成如下和解協議:一、醫療糾紛情況概述1.患者就診過程患者[患者姓名]于[具體日期]因[詳細病情描述]前往乙方醫院就診,乙方為患者進行了[具體檢查項目]、[診斷結論],并采取了[治療措施]。2.糾紛發生經過患者認為在乙方的治療過程中,[闡述認為存在的問題,如醫療行為不當、延誤治療、造成損害后果等具體情況],導致其身體狀況出現[描述損害情況],遂與乙方就該醫療糾紛產生爭議。二、和解標的物或服務具體描述1.醫療服務乙方為甲方提供了針對[病情]的診斷、治療等一系列醫療服務,包括但不限于[列舉各項醫療服務內容]。2.損害后果甲方認為因乙方的醫療行為導致其身體出現[具體損害癥狀或疾病加重等情況],如[詳細說明損害后果]。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方就本次醫療糾紛作出合理說明和解釋。有權獲得乙方按照本協議約定提供的賠償或補償。2.義務如實向乙方陳述病情及治療過程中的感受和反應。積極配合乙方進行相關檢查、診斷及后續處理。不得再就本次已達成和解的醫療糾紛向乙方主張其他權利。(二)乙方權利義務1.權利有權對甲方提出的主張進行核實和說明。在按照本協議履行義務后,有權要求甲方不再就本次醫療糾紛追究乙方責任。2.義務對甲方的病情進行客觀、準確的診斷和治療,盡到合理的診療義務。按照本協議約定向甲方支付賠償款或提供補償。向甲方提供與本次醫療糾紛相關的病歷資料、診斷證明等文件(如有需要)。對甲方的個人信息及病情予以保密,不得泄露給無關第三方。四、賠償及補償內容1.賠償款項乙方同意向甲方支付賠償款共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元),該賠償款包括但不限于因醫療糾紛給甲方造成的醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、精神損害撫慰金等各項損失。2.支付方式乙方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下:開戶銀行:__________賬戶名稱:__________賬號:__________3.補償內容除上述賠償款外,乙方同意為甲方提供以下補償:[詳細說明補償內容,如后續免費的康復治療服務、贈送醫療用品等]五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定,再次就本次已和解的醫療糾紛向乙方主張權利或采取其他不利于乙方的行為,甲方應向乙方返還已收取的全部賠償款,并按照賠償款金額的[X%]向乙方支付違約金。同時,甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方支付賠償款或提供補償,每逾期一日,應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________簽訂日期:______年____月____日乙方(蓋章):__________法定代表人(簽字):__________簽訂日期:______年____月_
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