醫保指標控制協議書?甲方：[醫保管理部門名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]聯系電話：[電話號碼]乙方：[醫療機構名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細地址]聯系電話：[電話號碼]鑒于甲方負責醫保基金的管理與監督，乙方為依法設立并提供醫療服務的醫療機構，為規范乙方醫療服務行為，控制醫保基金合理使用，保障醫保基金安全，維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等協商，就醫保指標控制事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫保服務范圍乙方作為醫保定點醫療機構，應按照國家及地方醫保政策規定，為參保人員提供基本醫療服務，包括但不限于門診、住院、急診、康復等醫療服務項目。乙方應確保其提供的醫療服務符合臨床診療規范和醫保報銷政策要求。2.醫保指標內容本協議所涉及的醫保指標包括但不限于醫保基金預算指標、醫保報銷比例、醫保目錄內藥品及診療項目使用率、次均費用控制指標、住院率、門診人次增長率、轉診轉院率、醫保違規行為發生率等。具體指標數值及計算方式在本協議附件中詳細列出。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權對乙方的醫保服務行為進行監督檢查，包括但不限于醫療服務質量、醫保費用結算、醫保目錄執行情況等。有權要求乙方提供與醫保服務相關的各類資料，如病歷、處方、費用清單等。對乙方違反醫保政策規定或本協議約定的行為，有權依據相關規定進行處理，包括但不限于拒付違規費用、暫停醫保服務協議、解除醫保服務協議等。根據醫保基金運行情況和管理需要，有權調整醫保指標內容及數值，并及時通知乙方。2.義務及時向乙方傳達國家及地方醫保政策法規的變化情況，并提供必要的培訓和指導。按照醫保政策規定和本協議約定，及時、足額向乙方支付醫保費用。定期對乙方的醫保服務質量和醫保指標完成情況進行評估，并將評估結果反饋給乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照醫保政策規定和本協議約定，及時、足額支付醫保費用。有權對甲方的醫保管理工作提出意見和建議。在符合醫保政策規定的前提下，自主開展醫療服務活動。2.義務嚴格遵守國家及地方醫保政策法規，執行甲方制定的醫保管理制度和相關規定。按照本協議約定的醫保指標要求，合理控制醫保費用，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。建立健全內部醫保管理制度，加強對醫務人員的醫保政策培訓，確保醫務人員熟悉并嚴格執行醫保政策。真實、準確、完整地記錄和保存參保人員的病歷、處方、費用清單等醫療服務資料，并按照甲方要求及時報送相關數據和資料。積極配合甲方的醫保監督檢查工作，對檢查中發現的問題及時整改。不得誘導、協助參保人員套取醫保基金，不得分解住院、掛床住院、虛開票據、串換藥品或診療項目等違規行為。三、醫保費用結算與支付1.結算方式甲乙雙方按照[具體結算周期]進行醫保費用結算。乙方應在結算周期結束后的[規定時間]內，向甲方報送醫保費用結算申請及相關資料。甲方在收到乙方結算申請及資料后的[審核時間]內完成審核，審核無誤后按照本協議約定支付醫保費用。2.支付標準醫保費用支付標準按照國家及地方醫保政策規定執行。對于乙方提供的符合醫保目錄范圍且診療合理的醫療服務費用，甲方按照規定的報銷比例進行支付。乙方應嚴格控制醫保目錄外費用占比，超出規定比例的部分，甲方有權不予支付。3.費用調整在醫保費用結算過程中，如發現乙方存在違規行為，甲方有權按照相關規定扣除違規費用，并對乙方應支付的醫保費用進行相應調整。如因醫保政策調整等原因導致醫保費用支付標準發生變化，甲乙雙方應按照新的政策規定執行。四、違約條款1.乙方違約若乙方違反國家及地方醫保政策法規或本協議約定，甲方有權采取以下措施：對于一般性違規行為，甲方有權要求乙方限期整改，并扣除相應的違規費用。對于嚴重違規行為，甲方有權暫停乙方醫保服務協議[暫停期限]，暫停期間乙方不得為參保人員提供醫保服務，甲方暫停支付乙方醫保費用。若乙方違規行為情節特別嚴重，甲方有權解除醫保服務協議，乙方應承擔由此造成的一切損失。乙方應向甲方支付違約金，違約金的具體金額按照乙方違規費用的[違約比例]計算。違約金不足以彌補甲方損失的，乙方還應賠償甲方的全部損失。乙方的違規行為導致醫保基金損失的，乙方應負責追回全部損失，并按照損失金額的[賠償比例]向甲方支付賠償金。2.甲方違約若甲方未按照醫保政策規定和本協議約定及時、足額支付醫保費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期比例]向乙方支付違約金。因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協議有效期]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續[延續期限]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日附件：醫保指標具體內容及計算方式1.醫保基金預算指標本年度醫保基金預算總額為[X]元。乙方每月醫保基金預算指標為[X]元，具體分配如下：門診醫保基金預算指標：每月[X]元，占月預算總額的[X%]。住院醫保基金預算指標：每月[X]元，占月預算總額的[X%]。醫保基金預算指標的計算方式：根據乙方上一年度醫保費用實際發生情況，結合本年度醫保政策調整、服務量預測等因素，由甲方綜合確定。2.醫保報銷比例門診醫保報銷比例：符合醫保目錄范圍的門診費用，報銷比例為[X%]。住院醫保報銷比例：根據住院費用的分段情況，按照以下比例報銷：起付線至[X]元部分，報銷比例為[X%]。[X+1]元至[X]元部分，報銷比例為[X%]。[X+1]元以上部分，報銷比例為[X%]。醫保報銷比例按照國家及地方醫保政策規定執行，如遇政策調整，以新政策為準。3.醫保目錄內藥品及診療項目使用率醫保目錄內藥品使用率=醫保目錄內藥品使用金額/藥品總使用金額×100%。醫保目錄內診療項目使用率=醫保目錄內診療項目使用金額/診療項目總使用金額×100%。乙方應確保醫保目錄內藥品使用率不低于[X%]，醫保目錄內診療項目使用率不低于[X%]。4.次均費用控制指標門診次均費用控制指標為[X]元。住院次均費用控制指標為[X]元。次均費用計算方式：門診次均費用=門診總費用/門診人次；住院次均費用=住院總費用/住院人次。5.住院率住院率=住院人次/門診人次×100%。乙方應將住院率控制在[X%]以內。6.門診人次增長率門診人次增長率=（本年度門診人次上一年度門診人次）/上一年度門診人次×100%。乙方門診人次增長率應控制在[X%]以內。7.轉診轉院率轉診轉院率=轉診轉院人次