口腔拔牙手術協議書?甲方（患者或其監護人）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方有口腔拔牙手術需求，乙方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方在乙方處進行口腔拔牙手術事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：[具體拔牙部位及詳細手術名稱，如"上頜左側第一磨牙拔除術"]2.手術內容：乙方將根據甲方口腔狀況及診斷結果，運用專業的醫療技術和設備，為甲方實施拔牙手術，包括但不限于術前檢查、局部麻醉、牙齒拔除操作、術后創口處理及必要的抗炎治療等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細過程、風險、預期效果及術后注意事項等信息，乙方應如實告知。有權在手術前自主決定是否接受手術及選擇合適的治療方案，但需充分考慮乙方的專業建議。對乙方提供的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權提出意見和建議。2.義務向乙方如實告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求進行術前各項檢查，確保手術條件符合要求。若因甲方隱瞞重要信息或不配合檢查導致手術風險增加或出現不良后果，甲方應自行承擔責任。按照約定支付手術費用及相關費用。嚴格遵守乙方制定的手術前后注意事項，積極配合治療和護理。若因甲方自身原因違反注意事項導致傷口感染、愈合不良等問題，乙方不承擔責任。在手術過程中，如因自身原因需要變更手術方案或終止手術，應及時與乙方溝通，并承擔由此產生的相關費用及責任。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情、身體狀況及診斷結果，制定合理的手術方案，并要求甲方配合實施。按照國家規定的收費標準收取手術費用及相關費用。在緊急情況下，為保障甲方生命健康安全，有權采取必要的合理醫療措施，但應及時告知甲方及其家屬。2.義務具備開展本項手術所需的合法資質和專業技術人員，確保醫療服務質量符合行業標準。向甲方詳細說明手術的過程、風險、預期效果及術后注意事項等，保障甲方的知情權。對甲方進行全面的術前檢查和評估，制定個性化的手術方案，并確保手術操作符合規范。為甲方提供安全、舒適的手術環境和優質的醫療服務，配備必要的醫療設備和藥品。安排專業的醫護人員負責甲方手術前后的護理和觀察，及時處理可能出現的并發癥或異常情況。對甲方的個人信息及醫療資料嚴格保密，未經甲方書面同意，不得泄露給第三方。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次口腔拔牙手術費用總計為人民幣[X]元，該費用包含手術費、麻醉費、一次性耗材費、術后抗炎治療費等乙方為完成手術所需的全部費用，但不包括可能出現的特殊檢查、特殊治療及因甲方自身原因導致的額外費用。2.支付方式：甲方應在手術前[X]個工作日內，將手術費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、手術風險及并發癥1.乙方已充分告知甲方本次拔牙手術可能存在的風險及并發癥，包括但不限于以下內容：局部出血、血腫形成，可能需要進一步處理。感染，如創口感染、干槽癥等，可能導致疼痛加劇、愈合延遲，需要進行抗感染治療。損傷鄰牙、牙槽骨骨折，可能影響鄰牙健康或導致牙齒移位等情況，必要時需進一步治療。下唇麻木、感覺異常，多為暫時現象，但也有少數可能長期不恢復。全身反應，如暈厥、過敏反應、心腦血管意外等，雖發生幾率較低，但嚴重時可能危及生命。2.甲方在知曉并理解上述手術風險及并發癥后，仍自愿選擇在乙方進行手術，并愿意承擔相應的風險。如因手術風險及并發癥導致的不良后果，乙方將按照醫療規范積極采取措施進行處理，但乙方不承擔除因自身醫療過錯外的其他賠償責任。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付全部費用及違約金后再繼續手術。若因甲方逾期支付費用導致手術延誤或其他損失，甲方應承擔全部責任。2.若乙方未按照本協議約定履行義務，如未履行告知義務、未按照規范進行手術操作等，導致甲方人身損害或其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等直接和間接損失。具體賠償標準按照國家法律法規及相關司法解釋執行。3.如因不可抗力或國家法律法規政策調整等不可預見、不可避免的原因導致一方無法履行本協議的，不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。六、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密及個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）