急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南2025急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenon-varicealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是臨床最常見的急危重癥之一，《中華內科雜志》編輯委員會、《中華醫學雜志》編輯委員會、《中化雜志》編輯委員會、《中華消化內鏡雜志》編輯委員會及中華醫化內鏡學分會曾于2015年底在南昌組織消化內科、消化內鏡、普通外科非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015,南昌)》[11,該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用。近3年來，隨著各學科技術的飛速發展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的認識和進展，因此《中華內科雜志》《中華醫學雜志》《中華消化雜志》《中華消化內鏡雜志》及中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會于2018年再次組織相關領域的專家，結合近年來國內外高質量臨南，對2015年頒布的指南修訂如下。一、定義及流行病學ANVUGIB的發病率近20年來逐漸下降，目前趨于穩定。如美國ANVUGIB的發病率已從2001年的78.4/10萬降至2009年的60.6/10萬，其中消化性潰瘍所致ANVUGIB的發病率也從48.7/10萬降至32.1/10萬；歐洲地區ANVUGIB的發病率從1990年的55/10萬~60/10萬下降至2000年的25/10萬~35/10萬21。近期我國一項回顧性大宗病例分析顯示，與1997—1998年相比，2012—2013年消化性潰瘍出血仍然是上消化道出血的最主要原因(52.7%);高危潰瘍(ForrestIa、Ib、Ⅱa和Ⅱb)的檢出率增加(28.2%比15.7%);總體病死率無明顯下降(1.7%比1.1%)[31。無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發現出血病灶，可確診ANVUGIB。3.應避免將下列情況誤診為ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入消化道，服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)可引起糞便發黑。對可疑患者可行胃三、ANVUGIB的病因診斷化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏非甾體消炎藥(NSAIDs),尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放腫瘤、膽胰管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病因主要包括消化性潰瘍(56.6%)、急性胃黏膜病變(13.6%)、惡性腫瘤(13.2%)、其他病因(16.6%)等41。激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦絞痛癥狀應考慮膽道出血。藥物性潰瘍常有服用NSAIDs、抗血小板藥、(1)內鏡檢查能發現上消化道的病變，應盡量在出血后24h內進行，并備好止血藥物和器械。對于合并血流動力學不穩的上消化道出血的患者，循環衰竭征象者，如意識淡漠、皮膚蒼白、四環衰竭后再行內鏡檢查。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監護。(3)應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區域。對檢查血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。若發現有2個以上的病變，應判斷是指經常規內鏡檢查(包括胃鏡與結腸鏡)不能明確病因的持續或反復發作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現為嘔血和/或黑便、血便等肉眼可見的出血[51?？尚邢铝袡z查：(1)仍有活動性出血的患者，可考慮急診行必要時行栓塞止血治療；(2)在出血停止、病情穩定后可行小腸相關檢查(鋇劑造影或CT成像、膠囊內鏡或小腸鏡檢查等),以進一步明確小(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)相關出血發生率各研究報道不一?！段葛つげ∽儍如R黏膜下剝離術圍手術期用藥專家建議(2015年，蘇州)》報道，胃ESD術中急性大量出血發生率為0.6%~22.1%,遲發性出血發生率為0.5%~15.6%61。一項納入74項研究的Meta分析結果顯示，ESD術后遲發性出血發生率為5.1%71。胃上2/3部的黏2種或2種以上抗栓治療為術中急性出血的危險因素81。切除標本長徑>40mm、腫瘤長徑>20mm、服用抗栓藥物(尤其是≥2種抗栓藥物)、合并心臟病/肝硬化/慢性腎病/血液透析、操作時間長(>60min)等均是ESD術后遲發性出血的危險因素81。切除標本長徑>40mm、術中反復電凝止血、凝血功能異常、糖尿病等是胃ESD人工潰瘍延遲愈合的危對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要五、出血嚴重度與預后的判斷斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等檢病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混根據臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據改變(伴隨癥狀、心率和血壓、實驗室檢查)來判斷失血量，休克指數(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色判斷出血是否停止對決定治療措施極有幫助。壓穩定、尿量足(>0.5ml·kg-1·h-1),提示出血停止。由于留置胃管對改善患者預后無明確價值，因此不建議常規留置胃管91。(1)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而后又惡化，鏡檢查時如發現潰瘍出血，可根據潰瘍基底險(表1),內鏡檢查時對出血性病變應進行改良的Forrest分級，凡基底有血凝塊、血管裸露者易于再出血(圖1)。近期一項多中心研究顯示，我國的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍(ForrestIa~Ⅱb),但其中僅25.2%接受內鏡下止血治療101。然而近期有研究顯示，Forrest患者進行病情分級。年齡超過65歲、合并重要器官疾患、休克、血紅蛋酐或血清轉氨酶升高時，病死率增高。(2)此外，多部國際指南中一致推薦使用經過臨床驗證的預后評分體系來評估檢查或手術等后續干預措施，其取值范圍為0~23分131;②Rockall評診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中危或低危人群，其取值范圍為0~11分141。上述評分體系因計算復雜，臨床應用受限。因此2011年提出AIMS65評分系統，該系統相對較為簡便151,包括以下幾項指標(危險因素):白蛋白(albumin)<30g/L,國際標準化比值 (INR)>1.5,神志改變(alteredmentalstatus),收縮壓(systolicbloodpressure)<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),年齡>65歲。有研究顯示AIMS65評分在預測上消化道出血患者病死率方面優于和需收入ICU救治方面差異無統計學意義161。另一項研究顯示，在預測住院病死率方面，AIMS65評分優于Blatchford評分和內鏡Rockall評分，與全Rockall評分相當；在預測收入ICU救治和住院時間方面，AIMS65評分優于以上其他評分系統171。然而，近期大樣本量、多中心研究顯示，與Rockall評分、AIMS65評分相比，在預測干預措施(包括一項納入26項研究的系統評價也證實了這一觀點191。因此，AIMS65搶救室進行治療：意識障礙；脈搏增快，超過100次/min,脈搏細弱或小于30ml/h或無尿，以及持續的嘔血或便血。六、ANVUGIB的治療(一)出血征象的監測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次胞計數、血紅蛋白、血細胞比容與血尿素氮監測意識狀態、心率、脈搏、血壓、呼吸、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，M)和建立靜脈通路(intravenous,I);意識障礙患者，因無創通氣增加誤吸的危險，不提倡應用；意識障礙和排尿(二)液體復蘇應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以導管。常用液體包括氯化鈉注射液(0.85%~0.95%)、平衡液、全血或其他血漿代用品。根據失血的多少在短時間血量的不足。對于血流動力學不穩的患者，療。為防止出現肺水腫、稀釋性凝血功能障礙、血比容<25%;(3)心率增快(>120次/min)。隨機對照研究及Meta等嚴重疾患者，輸血治療的血紅蛋白目標值可適當提高221。下述征象對暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(<1℃);脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg;尿量多于0.5ml·kg-1·h-1;中心靜脈壓改善。在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素),以改善重要臟器的血液灌注。(三)止血措施避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。常用的PPIs針劑有艾司奧美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2RAs針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床研究表明：(1)PPIs的抑酸效果顯著優于H2RAs,它起效快并可照雙盲高質量研究顯示，艾普拉唑組患者的72h總體止血率達97.69%,與奧美拉唑治療消化性潰瘍出血的療效相當，且用藥次數更少[241;(2)盡可能早期應用PPIs,建議在內鏡診療前靜脈給予大劑量(80mg)PPIs,再持續靜脈輸注(8mg/h)至內鏡檢查開始，內鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要251;(3)內鏡診療后，應用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l生率，并降低靜脈應用大劑量艾司奧美拉唑(80mg靜脈注射+8mg/h速度持續輸注72h)可顯著減少術后再出血風險，而且還可降低再次內鏡治療率、手術率及病死率[261。我國一項多中心隨機對鏡止血后靜脈應用大劑量艾司奧美拉唑對預防再究證實大劑量靜脈應用艾司奧美拉唑及后續口服治療具有良好的安全性，對于低危患者，可采用常規劑量PPIs治療，如艾司奧美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫院開展。建議對內鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ia~Ⅱb的潰瘍、內鏡止血困難或內鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs(如艾司奧美拉唑)72h,并可適當延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次，3~5d,此后口服標準劑量PPIs服PPIs預防再出血(如艾司奧美拉唑40mg/次，1次/12h,連用3d)。對于內鏡黏膜下剝離術/內鏡下黏膜切除術(ESD/EMR)術后形成的人工潰瘍，應按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術后預靜脈應用標準劑量PPIs,每天2次，2~3d后改為口服標準劑量PPIs,每日1次，療程4~8周6。對于ESD術后形成的高危潰瘍也可使用80mg靜脈注射+8mg/h速度持續輸注72h的方案。有研究顯示，ESD術前使用PPIs可促進人工潰瘍的愈合，但并不能顯著降低術后出血風險[29,301。目前，對于ESD術前使用PPIs是否可以降低術后并發癥的項納入10項隨機對照研究共1283例上消化道出血行內鏡治療患者的Meta分析結果顯示，與H2RA相比，PPIs顯著降低再出血率，減少需推薦大劑量靜脈應用PPIs。伴有ESD術后遲發性出血危險因素及人工潰瘍延遲愈合高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延長療程或加用胃起效迅速、療效確切。推薦對Forrest分級Ia~Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。在內鏡下止血前，對嚴重大出血可使用紅霉素(250mg靜脈輸注),可顯著減少胃內積血量、改善內鏡局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1:10000去甲熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(APC)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經一步提高局部病灶的止血效果331。對部分初始止血后再出血風險高的患者，例如血流動力學狀態不穩、嚴重貧血(Hb<80g/L)、活動性出血 (ForrestIa/Ib)、巨大潰瘍(>2cm)、嘔血和ForrestⅡa類潰瘍等，在進行止血并使用PPIs后可考慮復查內鏡341。對于常規止血方法難以控制出血者，Over-The-Scope-Clip(OTS降(15%比58%)[351,因此對于常規止血方法無效的出血病灶或復發性新型止血方法，例如止血粉噴灑(Hemospray和多聚糖止血粉等)、組靜脈使用止血藥物對ANVUGIB4.數字減影血管造影(DSA):5.手術治療：對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情鏡和放射介入治療失敗者，可進行內科、影療，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合七、病因治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復發，應療。如幽門螺桿菌(Hp)陽性的消化性潰瘍患者，應予