NICE指南雙胎和三胎妊娠2025母兒風(fēng)險(xiǎn)，改善圍產(chǎn)結(jié)局，2024年4月NICE對(duì)雙胎和三胎妊娠指南進(jìn)1.1.2以雙胎或三胎妊娠中最大的胎兒估計(jì)孕周，減少因低估孕周而漏診生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。[2011]羊膜的存在及厚度·λ征或T征。[2011,2019修訂]1.1.5如果雙胎或三胎妊娠的孕婦在14周后首次就診，應(yīng)盡早通過(guò)超聲·胎盤數(shù)量·羊膜的存在及膜厚度·λ或T征·胎兒性別不一致[2011,2019修訂]1.1.4為雙胎或三胎妊娠中的胎兒(例如，上下或左右)進(jìn)行標(biāo)記，并在娠實(shí)踐指南中指出，若通過(guò)體外受精方式孕育特征共同確定。妊娠14周后，超聲確定絨毛膜性的準(zhǔn)確度降低，需要更確診斷。若仍無(wú)法確定絨毛膜性，則按照單絨毛膜進(jìn)行處理。SOGC及ISUOG均建議：將橫向關(guān)系位于孕婦右側(cè)的胎兒、縱向關(guān)系位于下方的胎盤位置、臍帶插入部位、性別、胎兒畸形等一般護(hù)理1.2.3注意雙胎或三胎妊娠孕婦的貧血發(fā)病率高于單胎孕婦。[2011]1.2.4在20至24周時(shí)查血常規(guī)，以確定需要早期補(bǔ)充鐵或葉酸的雙胎或三胎妊娠婦女。在28周時(shí)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查。[2011]解讀：我國(guó)雙胎妊娠期缺鐵性貧血診治及保健指南(2023年版)也做出類似推薦：建議雙胎孕婦首次產(chǎn)檢(妊娠6～13+6周)、妊娠20～24周、25～28周、29～32周動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)，建議同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白；根產(chǎn)前檢查1.3.7為無(wú)并發(fā)癥的雙絨雙羊雙胎孕婦提供至少8次產(chǎn)前檢查。其中至少11+2周到14+1周)時(shí)，以及孕20周、24周、28周、32周和36周時(shí)，產(chǎn)檢的同時(shí)時(shí)需行超聲檢查。·在16周和34周時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢，不行超聲檢查。[2011,2019修訂]1.3.8為無(wú)并發(fā)癥的單絨雙羊婦女提供至少11次產(chǎn)前檢查。其中至少有2次應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行。·在CRL45mm-84mm(大約在11+2周到14+1周)時(shí)，以及孕周為16周、18周、20周、22周、24周、26周、28周、30周、32周和34周時(shí)，產(chǎn)檢同時(shí)行超聲檢查。[2011,2019修訂]1.3.9為無(wú)并發(fā)癥的三絨三羊三胎妊娠孕婦提供至少9次產(chǎn)前檢查。其中11+2周到14+1周)時(shí)，以及估計(jì)孕周為20周、24周、26周、28周、檢查，不行超聲檢查。[2011,2019修訂]1.3.10雙絨三羊或單絨三羊三胎妊娠的孕婦提供至少11次產(chǎn)前檢查，其在11+2周到14+1周)時(shí)，以及孕周為16周、18周、20周、22周、24周、26周、28周、30周、32周和34周時(shí)，產(chǎn)檢同時(shí)行超聲檢查。[2011,2019修訂]醫(yī)學(xué)中心的高級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)。[2011]解讀：我國(guó)雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)對(duì)于雙胎妊娠的產(chǎn)前檢查計(jì)劃，與本指南推薦基本一致，但建議在現(xiàn)宮頸管短，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。[2019,2024修訂]1.4.14不要單獨(dú)使用胎兒纖維連接蛋白檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)雙胎和三胎妊娠中自發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。1.4.15不要使用家用宮縮監(jiān)測(cè)儀來(lái)預(yù)測(cè)雙胎和三胎妊娠中自發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。[2019]解讀：既往自發(fā)性早產(chǎn)史及超聲提示宮頸管縮短(≤25mm)均會(huì)進(jìn)一步增加多胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種胎兒生長(zhǎng)不一致1.4.22在中孕和晚孕期將監(jiān)測(cè)增加到至少每周一次，包·任何胎兒的EFW低于該孕周10th。[2019]1.4.23如果EFW不一致達(dá)到25%或以上，并且任意胎兒的EFW低于該孕周10th,則轉(zhuǎn)診至三級(jí)胎兒醫(yī)學(xué)中心，因?yàn)檫@是胎兒生長(zhǎng)不一致的臨床重要指標(biāo)。[2019]1.4.36對(duì)于單絨毛膜雙胎或三胎，如果EFW不一致達(dá)25%或以上，且其中任何一個(gè)嬰兒的EFW低于該孕周的10th,則應(yīng)將其轉(zhuǎn)至三級(jí)胎兒醫(yī)學(xué)中心，因?yàn)檫@是選擇性胎兒生長(zhǎng)受限的臨床重要指標(biāo)。[2019]解讀：當(dāng)出現(xiàn)估計(jì)胎兒體重差異≥20%和/或任意胎兒估計(jì)體重小于第十百分位，應(yīng)警惕胎兒生長(zhǎng)不一致或選擇性胎兒生長(zhǎng)受限可能，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。我國(guó)雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)對(duì)于胎兒生長(zhǎng)不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)稍有差異，將較小胎兒的臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)>第95百分位數(shù)也作為了1.4.27如果擔(dān)心胎兒羊水不一致(DVP相差≥4cm),應(yīng)在孕中期和孕晚血流評(píng)估。[2019]1.4.29在多胎妊娠孕中期或孕晚期，需向特定專科醫(yī)另一名胎兒的羊水DVP深度：—小于2cm或一超過(guò)8cm。[2019]解讀：胎兒羊水不一致(胎兒間最大羊水深度相差≥4cm)或多胎中出現(xiàn)任意胎兒羊水過(guò)多或羊水過(guò)少，提示可能為雙胎1.4.37從妊娠16周開始，使用大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰速(MCA-PSV)雙胎輸血綜合癥或·選擇性胎兒生長(zhǎng)受限(定義為EFW不一致性為25%或以上，并且任意胎兒EFW低于該孕周10th)。[2019]1.4.38單絨毛膜多胎妊娠出現(xiàn)以下任何情況：心血管異常(如胎兒水腫或心臟增大)或·檢測(cè)晚期TAPS,并立即從三級(jí)胎兒醫(yī)學(xué)專家處尋求管理建議。[2019]解讀：?jiǎn)谓q雙羊雙胎自發(fā)性發(fā)生雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征的比率為3%左右，而在接受過(guò)雙胎輸血綜合癥胎兒鏡手術(shù)治療后，可升高至13%。可能是出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量，本指南沒有對(duì)所有單絨多胎進(jìn)行雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征篩查，僅建議對(duì)高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征中晚期的臨床特征時(shí)，也建議進(jìn)行超聲評(píng)估TAPS。1.5.1告知多胎妊娠孕婦，如果超聲測(cè)量提示宮頸短(≤25mm),使用黃體酮治療可降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。[2024]1.5.2為多胎妊娠孕婦在16-20周提供1次宮頸長(zhǎng)度測(cè)量。[2024]1.5.3對(duì)多胎妊娠且宮頸長(zhǎng)度≤25mm孕婦，每日睡前給予孕酮陰道膠囊200mg,繼續(xù)治療至34周(或分娩)。[2024]1.5.5不要為預(yù)防多胎妊娠孕婦自發(fā)性早產(chǎn)而給予肌注黃體酮治療。1.5.6不要常規(guī)提供以下干預(yù)措施(單獨(dú)或聯(lián)合),以防止多胎妊娠孕婦自1.5.8多胎妊娠時(shí)，不要常規(guī)使用單次或多次療程皮質(zhì)類固醇療程。告知婦女無(wú)指證的使用皮質(zhì)類固醇沒有益處。[2011]解讀：對(duì)于宮頸管短的多胎孕婦，本指南及雙胎南(2020更新)中指出，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<1.5cm或?qū)m頸擴(kuò)張>1cm的雙1.9.9在37周時(shí)為無(wú)并發(fā)癥雙絨雙羊雙胎的孕婦提供計(jì)劃分娩。[2019]1.9.10在考慮一個(gè)療程的產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇后，按如下方式提供計(jì)劃分娩 在32+0至33+6周之間；對(duì)于非復(fù)雜三絨三羊或雙絨三羊三胎，在35周時(shí)。[2019]解讀：目前各指南對(duì)于雙絨雙羊雙胎及單絨雙羊及循證證據(jù)較少。本指南認(rèn)為推薦孕周計(jì)劃分泌妊娠臨床處理指南(2020更新)的推薦稍有不同：建議對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩；無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩。都符合，計(jì)劃陰道分娩和計(jì)劃剖宮產(chǎn)對(duì)孕婦及胎兒來(lái)說(shuō)都是安全的選擇：妊娠仍然沒有并發(fā)癥，并且孕周已超過(guò)32周·沒有產(chǎn)科分娩禁忌癥1.10.3如果計(jì)劃分娩時(shí)雙胎中第一個(gè)胎兒不是頭位，則提供剖宮產(chǎn)。陰道時(shí)產(chǎn)。但超過(guò)1/3的計(jì)劃陰道分娩孕婦會(huì)剖宮產(chǎn)終止妊娠，少數(shù)在第療。[2019]1.11.3為已臨產(chǎn)、妊娠26周以上的雙胎妊娠婦女提供持續(xù)的心胎監(jiān)護(hù)。[2019]1.11.4在臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)行便攜超聲掃查，以確定每個(gè)胎兒及胎位，并定位胎兒心臟。[2019]1.11.5不要對(duì)已臨產(chǎn)且妊娠26周以上的雙胎妊娠婦女進(jìn)行間歇性聽診。兒的心率·在胎心監(jiān)護(hù)和臨床記錄中記錄明確胎心圖像屬于哪個(gè)胎兒·以電子方式監(jiān)測(cè)母體脈搏，并在同一監(jiān)護(hù)上同時(shí)顯示痕跡。[2019]1.11.10至少每小時(shí)對(duì)雙胎兒胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行一次系統(tǒng)評(píng)估，如有疑慮，則應(yīng)更頻繁地進(jìn)行評(píng)估。[2019]1.11.12注意對(duì)同一胎兒進(jìn)行兩次監(jiān)護(hù)的可能性。