外拿藥品輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或其監(jiān)護(hù)人姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身病情需要進(jìn)行輸液治療，乙方希望在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)外自行獲取符合治療要求的藥品并在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輸液，甲方基于自身醫(yī)療資源及專業(yè)判斷，同意乙方外拿藥品進(jìn)行輸液，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，就外拿藥品輸液事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.外拿藥品范圍：乙方所外拿的藥品須為經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生診斷后，認(rèn)為符合乙方病情治療需求的藥品。該藥品應(yīng)具備合法的生產(chǎn)資質(zhì)、質(zhì)量合格證明，且在有效期內(nèi)。藥品的具體名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息以乙方提供給甲方的藥品清單及相關(guān)處方為準(zhǔn)。2.輸液服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供輸液場地、必要的輸液設(shè)備（如輸液器、注射器等）以及專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行輸液操作服務(wù)。甲方應(yīng)確保輸液場地環(huán)境安全、衛(wèi)生，輸液設(shè)備符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠按照醫(yī)療規(guī)范為乙方進(jìn)行輸液操作。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供外拿藥品的合法來源證明、藥品清單及相關(guān)處方，以確保藥品質(zhì)量及符合乙方病情治療需求。在輸液前，有權(quán)對乙方所外拿藥品進(jìn)行必要的檢查，如發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題、與處方不符或其他異常情況，有權(quán)拒絕為乙方進(jìn)行輸液，并及時告知乙方。根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和實際情況，有權(quán)決定是否接受乙方外拿藥品進(jìn)行輸液，如甲方認(rèn)為乙方外拿藥品輸液存在較高醫(yī)療風(fēng)險或不符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定時，有權(quán)拒絕提供輸液服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的輸液服務(wù)。在輸液過程中，密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并如實記錄輸液過程及乙方身體狀況。對乙方所外拿藥品進(jìn)行妥善保管，確保藥品在輸液過程中的質(zhì)量安全。在輸液完成后，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定對使用過的輸液設(shè)備等進(jìn)行妥善處理。為乙方提供必要的輸液指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)，告知乙方輸液前后的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法等。尊重乙方的隱私，保護(hù)乙方個人信息及醫(yī)療信息的安全，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，如甲方未履行約定義務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方改正或采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，如因甲方過錯給乙方造成損失的，乙方有權(quán)要求甲方賠償。在輸液過程中，有權(quán)了解自身病情、所輸藥品的相關(guān)信息以及輸液操作流程等。對甲方提供的輸液服務(wù)及護(hù)理人員的操作有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求甲方予以糾正。2.義務(wù)向甲方如實告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要信息，如因乙方隱瞞信息導(dǎo)致輸液過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。確保所外拿藥品來源合法、質(zhì)量合格，并提供真實有效的藥品清單及相關(guān)處方給甲方。如因乙方提供虛假信息或藥品存在質(zhì)量問題給甲方或第三方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。按照甲方的要求支付輸液服務(wù)費(fèi)用。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照甲方醫(yī)院相關(guān)收費(fèi)規(guī)定執(zhí)行，乙方應(yīng)在輸液前或輸液完成后及時支付費(fèi)用。在輸液過程中，應(yīng)遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，配合甲方護(hù)理人員的操作及管理，不得擅自更改輸液速度、自行調(diào)整輸液設(shè)備或離開輸液場地等。如因乙方自身原因?qū)е螺斠撼霈F(xiàn)問題或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：甲方為乙方提供外拿藥品輸液服務(wù)收取的費(fèi)用包括輸液場地費(fèi)、輸液設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)等，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照甲方醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。甲方應(yīng)在提供服務(wù)前向乙方明確告知費(fèi)用明細(xì)及金額。2.支付方式：乙方應(yīng)在輸液前或輸液完成后[具體支付期限]內(nèi)，通過以下方式向甲方支付費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方醫(yī)院收費(fèi)處繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費(fèi)用轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：銀行賬號：轉(zhuǎn)賬完成后，乙方應(yīng)及時將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給甲方留存。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為乙方提供輸液服務(wù)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療事故給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故鑒定結(jié)果確定。如甲方泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方實際損失確定。若甲方未妥善保管乙方所外拿藥品，導(dǎo)致藥品質(zhì)量受損或丟失，影響乙方輸液治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于協(xié)助乙方重新獲取合格藥品、賠償乙方因藥品問題造成的損失等。2.乙方違約責(zé)任乙方未如實告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致輸液過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時，乙方應(yīng)支付甲方因處理該不良反應(yīng)或不良后果所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。乙方所外拿藥品來源不合法、質(zhì)量不合格或提供虛假藥品清單及處方的，甲方有權(quán)立即停止為乙方提供輸液服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為處理藥品問題所支出的費(fèi)用、因延誤乙方治療導(dǎo)致的潛在醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用等。乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)停止為乙方提供后續(xù)輸液服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。乙方除支付欠費(fèi)及違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用所產(chǎn)生的一切合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。乙方在輸液過程中違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度，擅自更改輸液速度、自行調(diào)整輸液設(shè)備或離開輸液場地等，導(dǎo)致輸液出現(xiàn)問題或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方實際損失確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方外拿藥品輸液完成之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)