工傷勞動(dòng)糾紛協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷賠償及相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料，以便核實(shí)工傷情況及費(fèi)用支出。對(duì)乙方的工傷認(rèn)定申請(qǐng)及勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)等事項(xiàng)，有協(xié)助配合的權(quán)利。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷賠償責(zé)任。為乙方及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交相關(guān)申請(qǐng)材料，并配合勞動(dòng)保障行政部門的調(diào)查核實(shí)工作。負(fù)責(zé)支付乙方在工傷治療期間符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。若甲方未依法參加工傷保險(xiǎn)，應(yīng)承擔(dān)乙方全部工傷醫(yī)療費(fèi)用。按照停工留薪期工資福利待遇標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方停工留薪期工資。停工留薪期根據(jù)乙方傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論確定，一般不超過(guò)12個(gè)月，傷情嚴(yán)重或者情況特殊的，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。協(xié)助乙方辦理勞動(dòng)能力鑒定事宜，承擔(dān)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用。根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，按照規(guī)定支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如有）。在乙方工傷治療期間，不得解除或終止與乙方的勞動(dòng)合同關(guān)系（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷賠償待遇。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助，以完成工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有停工留薪期工資福利待遇不變的權(quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，提供真實(shí)、有效的工傷治療相關(guān)資料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，按照要求提供相關(guān)證明材料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合治療，按時(shí)服藥、接受檢查和治療。按照本協(xié)議約定，及時(shí)領(lǐng)取工傷賠償款項(xiàng)，不得無(wú)故拖延或拒絕。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，出具收款憑證，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或補(bǔ)償（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)雙方核實(shí)確認(rèn)，乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），該費(fèi)用已由甲方支付（或甲方應(yīng)支付）。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月。乙方停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為每月人民幣_(tái)_____元，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)___級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)___個(gè)月的本人工資，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（如有）如乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)合同關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。具體支付時(shí)間和方式如下：1.在乙方與甲方辦理完解除或終止勞動(dòng)合同關(guān)系手續(xù)后的____個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。2.在乙方與甲方辦理完工作交接手續(xù)后的____個(gè)工作日內(nèi)，甲方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。（五）其他費(fèi)用1.甲方已支付乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。2.如乙方需要進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)甲方同意，康復(fù)治療費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定由甲方承擔(dān)。四、支付方式甲方應(yīng)將各項(xiàng)工傷賠償款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金。2.若甲方違反法律法規(guī)規(guī)定或本協(xié)議約定，拒絕承擔(dān)乙方工傷賠償責(zé)任，乙方有權(quán)通過(guò)法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。甲方除應(yīng)支付乙方全部工傷賠償款項(xiàng)外，還應(yīng)承擔(dān)乙方因維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的工傷治療相關(guān)資料或故意隱瞞工傷事故真實(shí)情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，無(wú)故拖延或拒絕配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，影響甲方工傷賠償事宜辦理的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及給甲方造成的損失。3.若乙方在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，違反本協(xié)議約定，再次就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或補(bǔ)償?shù)模曳綉?yīng)全額退還已收取的工傷賠償款項(xiàng)，并按照已收取款項(xiàng)的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)通過(guò)法律途徑要求乙方返還不當(dāng)?shù)美⒊袚?dān)甲方因維權(quán)產(chǎn)生的全部費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行期間，如國(guó)家法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，本協(xié)議相關(guān)條款應(yīng)按照新的法律法規(guī)或政策進(jìn)行調(diào)整。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期