學生牙齒理賠協議書?甲方（保險人）：名稱：[保險公司名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[公司地址]聯系方式：[聯系電話]法定代表人：[負責人姓名]乙方（被保險人/學生及家長）：學生姓名：[學生姓名]性別：[學生性別]身份證號碼：[學生身份證號]就讀學校：[學校名稱]班級：[具體班級]家長姓名：[家長姓名]身份證號碼：[家長身份證號]聯系地址：[家庭地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方學生在[具體時間]因[具體意外事故/疾病情況]導致牙齒受損，向甲方提出理賠申請，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就牙齒理賠事宜達成如下協議：一、理賠事由說明乙方學生于[事發時間]在[事發地點]，因[詳細意外經過/疾病引發情況]致使牙齒受到損傷。具體損傷情況如下：[詳細描述受損牙齒的位置、受損程度等，例如：左上第一磨牙冠折，牙髓暴露；右下第二前磨牙松動Ⅱ度等]。二、理賠依據及范圍1.甲方依據與乙方簽訂的保險合同（合同編號：[保險合同編號]），對本次乙方學生牙齒受損承擔理賠責任。2.理賠范圍包括但不限于因本次牙齒損傷所產生的必要的、合理的醫療費用，如牙齒檢查費、治療費、材料費、修復費等，以及因牙齒損傷導致的后續可能產生的合理的康復費用、營養費等。具體費用以實際發生且符合保險合同約定及國家相關醫療收費標準的為準。三、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次牙齒損傷理賠相關的全部真實、有效的證明材料，包括但不限于醫院診斷證明、病歷、檢查報告、費用清單、發票等。有權對乙方提供的理賠材料進行審核，如發現材料不完整、不真實或不符合保險合同約定的，有權要求乙方補充或更正材料，或拒絕理賠申請。按照保險合同約定及本協議的規定，對符合條件的理賠申請進行核定，并確定最終的理賠金額。2.義務在收到乙方完整的理賠申請材料后，應及時進行審核，并在[具體工作日]內作出是否予以理賠的決定。如遇復雜情況需要延長審核時間的，應及時通知乙方并說明理由。若審核通過，應按照本協議約定及時向乙方支付理賠款項。對乙方提供的理賠信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規另有規定或經乙方書面同意的除外。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照保險合同約定及本協議的規定，對本次牙齒損傷進行理賠。在甲方未按照約定履行理賠義務時，有權通過合法途徑維護自身權益。2.義務如實向甲方陳述本次牙齒損傷的經過及相關情況，提供真實、完整、有效的理賠申請材料。如因乙方故意隱瞞、虛報或提供虛假材料導致甲方錯誤理賠或拒絕理賠后乙方遭受損失的，乙方應自行承擔全部責任，并退還甲方已支付的理賠款項。積極配合甲方進行理賠調查，包括但不限于提供證人證言、協助甲方與醫療機構溝通核實等。按照甲方的要求，在指定時間內提供與理賠相關的補充材料或信息。在獲得甲方理賠款項后，不得就本次已獲賠的牙齒損傷向甲方再次提出相同或類似的理賠申請。四、理賠金額及支付方式（一）理賠金額確定經甲方對乙方提供的理賠材料進行審核，并結合保險合同約定及相關醫療費用標準，最終確定本次乙方學生牙齒理賠金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此金額為甲方對乙方本次牙齒損傷的全部理賠費用，包括但不限于上述提及的各項醫療費用、康復費用、營養費等。（二）支付方式甲方將在本協議簽訂后的[具體工作日]內，通過以下方式向乙方支付理賠款項：1.銀行轉賬開戶銀行：[收款銀行名稱]賬戶名稱：[收款賬戶姓名]銀行賬號：[收款賬號]2.乙方應確保提供的收款賬戶信息準確無誤，如因乙方提供信息錯誤導致理賠款項無法順利支付或延遲支付的，甲方不承擔任何責任。乙方應在收到甲方通知后的[具體工作日]內更正賬戶信息，由此產生的相關費用由乙方自行承擔。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方支付理賠款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數]的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已確定的理賠金額及違約金，同時甲方還應承擔乙方因主張權利而產生的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定，如提供虛假理賠材料、拒絕配合理賠調查等，甲方有權拒絕理賠申請，并要求乙方返還已支付的全部或部分理賠款項。乙方應按照甲方已支付理賠款項的[X%]向甲方支付違約金，同時乙方還應承擔甲方因處理乙方違約行為而產生的合理費用，包括但不限于調查費、訴訟費、律師費等。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：