全身護理評估演講人：日期:目

錄CATALOGUE02皮膚系統評估01基礎評估要點03循環系統評估04肌肉骨骼評估05神經系統評估06護理計劃制定基礎評估要點01體溫正常范圍為36.5-37.5℃，過高或過低均需記錄并尋找原因。生命體征監測標準01呼吸正常成人呼吸頻率為16-20次/分鐘，節律、深度異常時需關注。02心率成人正常心率為60-100次/分鐘，異常時需評估心臟功能。03血壓正常成人收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，過高或過低均需關注。04詳細詢問既往患病情況，特別是與當前狀況有關的疾病。既往病史病史采集與記錄規范了解家族遺傳疾病情況，對評估個體患病風險有重要意義。家族病史記錄患者當前及近期用藥情況，避免藥物相互作用和不良反應。用藥史詳細詢問藥物過敏史，確保醫療過程中避免使用致敏藥物。過敏史ABCD年齡與性別根據年齡和性別特點，確定特定疾病或健康問題的風險。風險篩查優先級劃分環境因素考慮居住環境、職業接觸等因素對健康的潛在影響。生活方式評估飲食、運動、吸煙、飲酒等生活習慣，識別潛在健康風險。心理社會因素關注患者心理狀況、社會支持系統等，評估其對健康的影響。皮膚系統評估02檢查皮膚溫度觸摸皮膚感受其溫度，判斷是否有發熱、發冷等異常情況，以評估患者的體溫狀況。檢查皮膚彈性通過輕壓或拉伸皮膚，觀察其回彈速度，以評估皮膚的彈性和緊致度。檢查皮膚濕度觀察皮膚是否干燥、潮濕，以判斷患者的水分代謝是否正常。觀察皮膚顏色檢查皮膚是否有紅、黃、紫、蒼白、色素沉著等異常情況，以判斷是否有貧血、黃疸、缺氧、淤血等。皮膚完整性檢查方法評估患者體位評估患者長期處于何種體位，以確定哪些部位可能受到長期壓迫，從而容易發生壓力性損傷。評估皮膚狀況檢查皮膚是否有破損、潰瘍、水泡等情況，以及皮膚的顏色、溫度、濕度等，以判斷皮膚的耐受性和受損風險。評估移動能力評估患者自行移動或改變體位的能力，以確定其是否容易長時間處于同一姿勢，從而增加壓力性損傷的風險。壓力性損傷風險評估清潔與保濕狀態分析評估皮膚清潔度觀察皮膚的清潔程度，是否有污垢、油脂、皮屑等附著，以判斷皮膚的清潔狀況。評估皮膚保濕性檢查皮膚是否干燥、脫屑，以及是否有保濕措施，如使用潤膚露等，以判斷皮膚的保濕狀況。評估清潔與保濕方法詢問患者日常的皮膚清潔和保濕方法，是否使用合適的清潔產品和保濕產品，是否存在清潔過度或保濕不足的情況。循環系統評估03ACBD正常成人安靜狀態下心率為60-100次/分鐘，反映心臟跳動的頻率和節律。指心臟每分鐘向外周泵出的血液量，正常范圍為4-8L/分鐘，反映心臟功能狀態。正常成人收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg，反映心臟泵血功能和血管阻力。指運動時心率能夠增加的最大值，反映心臟儲備功能。心率心功能基礎指標解讀血壓心輸出量心率儲備外周循環狀態觀察指壓迫指甲后，指甲床顏色恢復紅潤的時間，反映外周血管舒縮功能和血液循環狀態。毛細血管充盈時間皮膚溫度適中且干燥，表示外周循環良好；若皮膚濕冷，可能表示循環不良。皮膚溫度與濕度觀察動脈搏動情況，如橈動脈、足背動脈等，可判斷外周血管狀態及血液灌注情況。動脈搏動觀察靜脈充盈度和曲張情況，判斷靜脈回流是否受阻。靜脈充盈度輕度水腫僅見于踝部及小腿脛前，指壓后輕度凹陷，平復較快。水腫程度分級標準01中度水腫水腫延及大腿，指壓后凹陷明顯，平復緩慢。02重度水腫全身水腫，皮膚緊繃發亮，甚至有水皰形成，指壓后凹陷難以平復。03極重度水腫全身嚴重水腫，伴有胸腔積液、腹腔積液等，可致呼吸困難、心率增快等癥狀。04肌肉骨骼評估04指關節在活動時能夠達到的運動弧或角度，通常用度數來表示。關節活動度定義使用關節量角器或測量工具進行準確測量，記錄關節在主動或被動運動時的最大活動范圍。測量方法確保測量時關節處于穩定狀態，避免肌肉緊張或疼痛對測量結果的影響。測量注意事項關節活動度測量規范010203通過觀察被評估者完成特定動作的能力，確定其肌力所處的級別。評估方法幫助判斷肌肉功能狀況，為制定針對性的康復或運動計劃提供依據。評估意義根據肌肉收縮的力量和完成動作的能力，將肌力分為0-5級，級別越高表示肌力越強。肌力分級標準肌力分級評估體系體態與步態分析要點體態分析觀察被評估者的站立、行走姿勢，判斷是否存在異常體態，如脊柱彎曲、骨盆傾斜等。01步態分析觀察被評估者行走時的步態特點，包括步長、步寬、步速、連續性等方面，判斷是否存在異常步態。02分析意義體態和步態分析有助于發現潛在的肌肉骨骼問題，為進一步的診斷和治療提供依據。03神經系統評估05清醒患者能夠正常交流并回應外界刺激。嗜睡患者經常入睡，但能被喚醒并正確回答問題。模糊患者反應遲鈍，語言含糊，但可喚醒。昏迷患者無法被喚醒，對疼痛刺激無反應。意識狀態分級標準感覺功能測試流程通過輕觸、溫度覺和痛覺等刺激檢查患者的感覺功能。包括位置覺和運動覺，評估患者對刺激的反應。檢查患者對多種感覺刺激的綜合反應，如實體覺和圖形覺。淺感覺測試深感覺測試復合感覺測試神經反射檢查項目如角膜反射、腹壁反射等，評估神經系統的基本反射功能。淺反射如腱反射和肌牽張反射，檢查肌肉收縮和舒張的反應。深反射如巴氏征、腦膜刺激征等，檢查是否存在異常反射現象。病理反射010203護理計劃制定06根據病人的身體狀況、年齡、性別、疾病種類和嚴重程度等因素，設定個性化的護理目標。病人身體現狀評估關注病人的心理需求和情感狀態，制定適當的護理目標，以提高其積極性和自信心。病人心理需求考慮與醫生、藥師、營養師等醫療團隊成員協商，確保護理目標與整體治療計劃一致。與醫療團隊協商個性化目標設定原則010203干預措施優先級排序根據護理措施的效果和病人的反應，確定優先級，以達到最佳護理效果。有效性優先處理可能危及病人生命或健康的護理措施。緊急性尊重病人的自主選擇，根據其意愿和偏好確定護理措施的優先級。病人意愿