外傷診治報銷協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因遭受外傷需要在甲方處進行診治，并希望了解外傷診治費用的報銷相關事宜，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就外傷診治報銷事宜達成如下協議：一、協議背景及目的乙方因[具體外傷情況描述]導致身體受傷，前往甲方醫療機構接受診治。為明確雙方在外傷診治報銷過程中的權利義務，確保報銷流程的順利進行，特簽訂本協議。二、外傷診治服務具體描述（一）診治過程1.乙方于[受傷日期]因外傷前往甲方[具體科室]就診，甲方醫生根據乙方的傷勢進行了詳細的檢查，包括但不限于[列舉各項檢查項目]，初步診斷為[具體診斷結果]。2.根據診斷結果，甲方為乙方制定了相應的治療方案，包括但不限于[治療手段，如手術、藥物治療、康復治療等詳細說明]。3.在治療期間，甲方醫護人員密切關注乙方的病情變化，按照治療方案進行規范治療，并根據實際情況適時調整治療措施。（二）診治費用明細1.醫療費用檢查費：共計[X]元，包括[各項檢查費用的具體項目及金額]。治療費：共計[X]元，涵蓋[具體治療項目及收費標準]。藥費：共計[X]元，涉及[藥品名稱、規格、數量及金額]。手術費：若乙方接受了手術治療，手術費為[X]元，包含[手術相關費用明細]。2.其他費用護理費：[X]元，護理期限為[具體天數]，護理費標準為每天[X]元。住院費：[X]元，乙方住院[X]天，住院期間的床位費、水電費等相關費用按醫院收費標準收取。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家及地方相關規定和甲方的收費標準收取外傷診治費用。對乙方的外傷情況進行如實診斷和記錄，并根據病情合理安排診治措施。在乙方欠費的情況下，有權暫停為乙方提供相關診治服務，但應提前告知乙方。2.義務為乙方提供優質、安全、有效的外傷診治服務，確保醫療質量符合行業標準。詳細記錄乙方的外傷診治過程，包括診斷結果、治療方案、費用明細等，并向乙方提供清晰、準確的醫療費用清單。協助乙方辦理外傷診治費用的報銷手續，按照醫保部門或其他報銷機構的要求提供相關資料和證明。對乙方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露乙方的外傷情況及診治費用等信息。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照約定的診治方案進行治療，享受符合質量標準的醫療服務。了解自己的外傷病情、治療進展及費用明細等情況，有權查閱和復印相關病歷資料。在符合報銷條件的情況下，有權按照規定獲得外傷診治費用的報銷。2.義務如實向甲方陳述外傷發生的經過及原因，配合甲方進行診斷和治療。按照甲方的要求支付外傷診治費用，如因乙方原因導致欠費，應承擔相應的法律責任。按照醫保部門或其他報銷機構的要求提供真實、完整的報銷資料，并積極配合報銷手續的辦理。不得故意隱瞞外傷真實情況或提供虛假信息騙取報銷費用，否則應承擔相應的法律后果。四、報銷事宜（一）報銷范圍及標準1.報銷范圍：根據乙方所參加的醫保類型及相關政策規定，外傷診治費用中符合醫保報銷目錄的部分，包括但不限于上述醫療費用中的檢查費、治療費、藥費等。具體報銷項目以當地醫保部門規定為準。2.報銷標準：按照乙方所參加醫保的報銷比例進行報銷。例如，乙方參加的醫保報銷比例為[X]%，則乙方需自行承擔的費用比例為（1[X]%）。報銷金額以醫保部門最終審核通過的金額為準。（二）報銷流程1.乙方在甲方完成外傷診治后，應在規定時間內（一般為出院后[X]個工作日內），向甲方提供辦理報銷所需的資料，包括但不限于身份證、醫保卡、病歷、診斷證明、費用清單等。2.甲方收到乙方提供的報銷資料后，對資料進行審核和整理，并在[X]個工作日內將符合要求的資料報送至當地醫保部門或其他報銷機構。3.醫保部門或其他報銷機構對甲方報送的資料進行審核，審核時間一般為[X]個工作日。如審核過程中需要乙方補充資料或說明情況，甲方應及時通知乙方。4.經醫保部門或其他報銷機構審核通過后，報銷款項將按照規定的方式支付給乙方或甲方（若乙方委托甲方代領報銷款）。（三）特殊情況處理1.若乙方的外傷屬于醫保政策規定的特殊報銷情形，如工傷、交通事故等，乙方應按照相關規定向甲方提供額外的證明材料，如工傷認定決定書、交通事故責任認定書等。甲方應協助乙方按照相應的報銷流程辦理報銷手續。2.若乙方的外傷診治費用經醫保部門或其他報銷機構審核后，存在部分費用不予報銷的情況，甲方應及時告知乙方，并說明不予報銷的原因及依據。乙方應承擔不予報銷部分的費用。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供優質的醫療服務，導致乙方病情延誤或加重，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方因此增加的醫療費用、誤工費、護理費等。2.若甲方未按照規定協助乙方辦理報銷手續或提供虛假報銷資料，導致乙方無法正常獲得報銷或遭受損失的，甲方應賠償乙方的全部損失。3.若甲方泄露乙方的個人信息和隱私，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方故意隱瞞外傷真實情況或提供虛假信息，騙取報銷費用的，乙方應返還已騙取的報銷款項，并按照騙取金額的[X]倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權將乙方的行為告知相關醫保部門或其他報銷機構，乙方應承擔由此產生的一切法律后果。2.若乙方未按照本協議約定支付外傷診治費用，每逾期一日，應按照欠費金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供相關診治服務，并要求乙方支付全部欠費及違約金。3.若乙方違反本協議約定的其他義務，給甲方或第三方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方外傷診治費用報銷事宜全部處理完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，