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文檔簡介

工傷費用分攤協議書?甲方:[甲方姓名],[甲方性別],[甲方民族],[出生年月日],住址:[詳細住址],身份證號:[身份證號碼]。乙方:[乙方姓名],[乙方性別],[乙方民族],[出生年月日],住址:[詳細住址],身份證號:[身份證號碼]。鑒于甲方與乙方在工作過程中因工作原因導致工傷事故發生,現雙方就工傷事故所產生的費用分攤事宜,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、工傷事故概述1.事故經過:[具體描述工傷事故發生的時間、地點、經過等詳細情況]。2.工傷認定:本次工傷事故已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷,工傷認定決定書編號為[工傷認定決定書編號]。二、工傷費用明細1.醫療費用:包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件一《醫療費用清單》。2.康復費用:因工傷康復所產生的費用,包括康復治療費、康復訓練費等,共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件二《康復費用清單》。3.輔助器具費用:為協助甲方恢復身體功能而配置的輔助器具費用,如假肢、輪椅等,共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件三《輔助器具費用清單》。4.停工留薪期工資:甲方因工傷需要暫停工作接受治療,在此期間的工資福利待遇共計人民幣[X]元。具體計算依據為[詳細說明停工留薪期工資的計算標準和依據]。5.護理費:在甲方住院治療及康復期間,需要專人護理所產生的費用,共計人民幣[X]元。具體護理情況及費用明細見附件四《護理費清單》。6.交通食宿費:甲方及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的交通、食宿費用,共計人民幣[X]元。具體費用明細見附件五《交通食宿費清單》。7.一次性傷殘補助金:根據甲方的傷殘等級,按照國家規定計算的一次性傷殘補助金為人民幣[X]元。具體計算依據為[詳細說明一次性傷殘補助金的計算標準和依據]。8.一次性工傷醫療補助金:在甲方與用人單位解除或者終止勞動關系時,按照國家規定支付的一次性工傷醫療補助金為人民幣[X]元。具體計算依據為[詳細說明一次性工傷醫療補助金的計算標準和依據]。9.一次性傷殘就業補助金:在甲方與用人單位解除或者終止勞動關系時,按照國家規定支付的一次性傷殘就業補助金為人民幣[X]元。具體計算依據為[詳細說明一次性傷殘就業補助金的計算標準和依據]。上述工傷費用總計人民幣[X]元。三、費用分攤原則1.根據雙方在本次工傷事故中的責任比例進行分攤。經雙方協商一致,確定甲方承擔本次工傷事故費用的[X]%,即人民幣[X]元;乙方承擔本次工傷事故費用的[X]%,即人民幣[X]元。2.若存在第三方對本次工傷事故負有責任,如用人單位、侵權第三人等,雙方應積極向第三方主張權利,所獲得的賠償款應按照本協議約定的比例進行分配。四、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定的比例承擔相應的工傷費用。在向第三方主張權利時,有權要求乙方提供必要的協助和配合。2.義務積極配合治療,遵守醫療機構的各項規定,按照醫囑進行康復訓練。如實向乙方提供工傷事故的相關信息,包括但不限于事故經過、醫療費用明細、傷殘鑒定結果等。在獲得第三方賠償款后,按照本協議約定的比例及時將應支付給乙方的款項支付給乙方。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定的比例承擔相應的工傷費用。在甲方未按照本協議約定支付款項時,有權要求甲方支付,并承擔逾期支付的違約責任。有權了解甲方工傷事故的處理進展情況,包括向第三方主張權利的情況等。2.義務按照本協議約定的比例及時向甲方支付應承擔的工傷費用。協助甲方處理工傷事故相關事宜,如提供證人證言、配合調查等。不得向甲方或第三方泄露因本次工傷事故而知曉的甲方隱私信息。五、費用支付方式與時間1.支付方式:乙方應將應承擔的工傷費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶名]銀行賬號:[銀行賬號]2.支付時間本協議簽訂之日起[X]個工作日內,乙方應向甲方支付第一期工傷費用人民幣[X]元。在甲方提供完整的工傷費用報銷憑證及相關資料后,乙方應在[X]個工作日內審核確認,并支付剩余的工傷費用。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付應承擔的工傷費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的工傷費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方支付應承擔的工傷費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部未支付的工傷費用及違約金。3.如一方違反本協議約定的其他義務,給對方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議

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