輸液護理風險管理與職業(yè)安全防護

靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓所形成的輸液系統(tǒng)

內壓高于人體靜脈壓的原理，將藥物直接滴入人體靜脈內。

由于此項技術具有一定的創(chuàng)傷性，因此存在一定的風險。同

時，隨著新技術、新材料、新方法的不斷出現(xiàn)，靜脈輸液護

士在工作內容、手段、方式、范圍等不斷得到擴展和深化的

同時，靜脈輸液實踐的風險性也在增加。在實際工作中，人

們更為關注靜脈輸液的治療效果，而輸液中存在的內在風險,

卻往往被忽略。事實上，所有靜脈輸液過程都是風險與利益

并存的。如病人在接受靜脈化療藥物時，由于藥物的特性，

本身就存在導致靜脈炎的風險，但是由于病人及其家屬不理

解，發(fā)生靜脈炎時往往不分原因就認定是護理差錯，從而導

致護理糾紛的發(fā)生。如何認識和防范靜脈輸液中存在的護理

風險事件，增強靜脈輸液護士的抗風險能力，有效降低輸液

相關的護理差錯與糾紛的發(fā)生，提高輸液安全與質量，已成

為當今護理管理人員亟待解決的問題。

一、概述

（一）風險及風險管理的有關概念

1.風險的概念

“風險”一詞起源于漁民，以后用于指人類無法把握與

不能確定的事故發(fā)生所導致的損失的不確定性，也可以理解

為實際情況與預期結果的偏離，風險具有客觀性、永恒性、

不確定性和危害性等特征。

醫(yī)療風險指存在于醫(yī)療機構內部，可能會導致醫(yī)院和病

人各種損失和傷害的不確定性，除了具有一般風險的特性外,

由于醫(yī)療服務對象的特殊性，還具有風險水平高、類型復雜、

危害嚴重等特點。由于護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接

性和具體性，在醫(yī)療活動中與病人接觸機會最多，出錯的概

率也高，因此可以說，護理風險始終貫穿于護理操作、外置

與配合搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，一些極為簡單或看似微不足

道的護理活動，也有風險。有時，即使護理人員在操作過程

中嚴格遵照安全的操作規(guī)程操作，仍有風險發(fā)生。影響病人

康復的因素、影響護士自身健康的因素以及發(fā)生醫(yī)院感染的

因素等都可以成為護理工作中的風險因素。

2.風險管理的概念

風險管理是研究風險的發(fā)生規(guī)律和風險控制技術的一

門新興科學，它通過風險識別、風險評估、風險評價等方式，

并在此基礎上優(yōu)化組合各種風險管理技術，對風險實施有效

控制，妥善處理風險損傷，以期達到以最小成本獲取最大安

全保障。

護理風險管理是醫(yī)院風險管理的一部分，指通過對現(xiàn)有

和潛在的護理風險的識別、評價和處理，系統(tǒng)地減少護理風

險事件的發(fā)生及風險事件對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，

不斷提高護理質量，提高護理工作社會效益和經(jīng)濟效益的管

理活動。簡而言之，就是對病人、護士、探視者可能產(chǎn)生傷

害的潛在風險進行評估并采取正確行動的過程，其職責是將

風險化解到最小，目的是保證病人與護士的安全，減少投訴

和糾紛。

3,風險管理的發(fā)展

風險管理在20世紀廣泛運用于工業(yè)、商業(yè)管理中。近

十幾年，由于新的診療技術的發(fā)展及廣泛運用，人們對醫(yī)療

保健服務的需要三益提高，醫(yī)療衛(wèi)生部門承擔的風險越來越

大，同時由風險造成的經(jīng)濟損失嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生機構的

業(yè)務開展，甚至威脅到醫(yī)療機構的生存。因此近十幾年，風

險管理不僅成為西方國家防止及處理醫(yī)療糾紛的重要措施,

而且風險管理思想也始終貫穿于醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中。

1995年，JCAHO在醫(yī)院評審標準中強調風險管理是醫(yī)院質量

改進工作的一部分，美國的一些州政府強制要求醫(yī)院必須實

施風險管理。然而，在我國醫(yī)院管理界，風險管理剛剛起步，

無論是理論方面還是實踐方面都是陌生的，但因醫(yī)療護理行

為關系到病人的生命，醫(yī)療護理活動中存在許多已知的或未

知的高風險因素，因此，隨著醫(yī)療服務走向市場，風險管理

在醫(yī)療護理服務中的重要性變得越來越突出，風險管理方法

在我國醫(yī)院的運用前景亦變得越來越廣闊。

（二）實施風險管理的目的與意義

1.實施風險管理的目的

風險管理的目標是通過風險的預防、控制與規(guī)避，降低

風險成本，實現(xiàn)單位價值和商業(yè)利潤的最大化。

實施護理風險管理的首要目的是盡可能地減少護理服

務過程中的各類危險因素，確保醫(yī)療服務的安全性和治療的

有效性。其次是盡可能地降低風險事件的發(fā)生對醫(yī)院造成的

經(jīng)濟損失，以及不必要的醫(yī)療糾紛對醫(yī)院造成的間接損失,

從而減少醫(yī)院經(jīng)營中的風險成本。因此說，護理風險管理組

織的目的不是找問題，而是通過確認發(fā)生的事實，重點去發(fā)

現(xiàn)體制上的缺陷與漏洞，并投入資源解決找到的問題，制定

并堅持有意義的規(guī)范和標準，保證護理質量和安全，將護理

風險化解到最小，而不在于譴責個人的過失或責任。

2.實施風險管理的意義

(1)體現(xiàn)積極預防的管理原則：通過風險管理可以使

護士從“怕出錯”的消極意識轉變?yōu)榉e極思考“哪里可能出

錯”；管理者對差錯的處置行為變?yōu)閷︼L險的控制行為，將

危害管理提高到安全管理的角度，這些都體現(xiàn)了積極而超前

的質量管理思想7

(2)體現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨：實施風險管理的

首要目的是減少護理差錯事故與糾紛的發(fā)生，減輕病人不必

要的損失，確保護理服務的安全性和治療的有效性，從而體

現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨。

(3)有利于管理制度的健全和質量的持續(xù)改進：醫(yī)療

護理實踐的復雜性、服務對象個體的差異性，決定了相關的

管理制度的制定不能一勞永逸，必須根據(jù)實踐情況不斷完善、

修改。通過風險管理，不斷發(fā)現(xiàn)管理制度與體制上存在的缺

陷和漏洞，為完善工作標準與規(guī)范提供了依據(jù)，同時，促進

護理質量的持續(xù)改進。

二、護理風險及風險管理

(一)護理風險的種類及導致風險產(chǎn)生的原因

1.護理風險的種類

在護理工作運行過程中，既有醫(yī)療機構運行中共性的風

險，如火災、失竊、人才流失、財物風險，也有醫(yī)療行業(yè)特

有的風險，如醫(yī)療風險、技術風險、職業(yè)風險，這些也是靜

脈輸液護士面臨的最主要的風險。

(1)醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療護理活動中，醫(yī)

療機構及其工作人員對他人身體發(fā)生侵權行為而應負的法

律或經(jīng)濟賠償責任風險。它是護士面臨的最大風險。特別是

在《醫(yī)療事故處理條例》頒布和實施后，人們的法制意識逐

漸增強，對醫(yī)療護理服務的期望值亦不斷增高，醫(yī)療風險明

顯加大。

(2)技術風險：在醫(yī)療市場競爭日益激烈的今天，各

級醫(yī)院為提升其競爭力，均致力于加快技術創(chuàng)新，發(fā)展優(yōu)勢

學科，形成特色優(yōu)勢項目。但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，開展

新技術、新業(yè)務往往具有一定的風險，如果不能處理和控制

這些潛在的風險，勢必會導致糾紛的發(fā)生。例如，PICC是新

近引入我國的一項新技術，與深靜脈置管相比，留置PICC

的風險相對比較小，但是如果不完善此項新技術的管理制度

(如必要的告知與簽字制度、操作的準入制度)，就可能引

發(fā)不必要的糾紛。

(3)職業(yè)風險：職業(yè)風險是指護士接觸存在于工作場

所與職業(yè)相伴的有害因素而可能發(fā)生的影響人體正常功能

或引發(fā)各種各樣的疾病。與靜脈輸液護士最相關的職業(yè)風險

是發(fā)生職業(yè)性血源性傳播疾病。

護士在進行各種護理服務的過程中，既可能發(fā)生與病人

相關的風險事件，也可能發(fā)生與自身健康相關的風險事件。

為減少風險事件的發(fā)生，護理行為必須受一定的制度、操作

規(guī)程及法律法規(guī)的限制和保護。

2.導致醫(yī)療風險發(fā)生的原因

(1)內部環(huán)境因素：內部環(huán)境因素包括護士專業(yè)技術

水平及職業(yè)道德素質、管理制度、護理設備設施等因素。其

中，護士技術水平差、缺乏責任心、違反診療護理常規(guī)、服

務態(tài)度差、缺乏溝通、執(zhí)行醫(yī)囑不力以及違反勞動紀律等原

因是導致護理差錯、事故與糾紛的常見原因。

(2)法律環(huán)境因素：隨著醫(yī)療事故處理條例的頒布與

實施，醫(yī)療事故由補償性質變?yōu)橘r償性質，與其配套實施的

舉證倒置的規(guī)定以及病人知情權、病歷復印權等使醫(yī)療機構

面臨的風險也隨之增大。

（3）社會環(huán)境因素：社會環(huán)境因素包括疾病本身的嚴

重度、人們對醫(yī)療服務的期望值、法律意識、行為方式及社

會輿論導向等。

（4）一些不可抗拒外力因素：如技術水平的限制導致

的并發(fā)癥、無護理過失的儀器設備故障和護理意外。

（二）護理風險管理的程序與內容

護理風險管理遵循風險識別、風險評價、風險處理、效

果評價的管理循環(huán)，每一次循環(huán)都不是對原來工作簡單的重

復，而是在改進的基礎上進行更高層次的風險管理循環(huán)。

1.風險識別

護理風險識別是護理風險管理的第一步，它是對潛在的

和客觀的各種護理風險進行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類，并分析

產(chǎn)生護理風險事件原因的過程。由于在護理工作中，病人流

動、設備運轉、護理服務是一個動態(tài)的過程，因此風險的識

別，實際上也是一個對風險動態(tài)監(jiān)測的過程。風險識別主要

有以下幾種方法。

（1）通過以往積累的臨床資料，分析和明確各種風險

事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、人員等。

（2）調查法：設計專門的調查表、調查關鍵人員，掌

握可能發(fā)生風險事件的信息。

(3)工作流程圖法。對各項護理工作的流程進行分析,

全面綜合地分析各個可能產(chǎn)生風險事件的環(huán)節(jié)。

無論采取哪種方法，在識別風險時，都必須對醫(yī)院和影

響醫(yī)院的法律法規(guī)等特定的因素有足夠的理解。

2.風險評估

風險衡量與評估是指在識別了可能出現(xiàn)的風險后，對各

類風險發(fā)生的頻率和可能造成的損失程度進行評估，并從整

體上計算出風險事件發(fā)生后，醫(yī)院潛在的損失的大小。

風險通常可表述為風險事件發(fā)生或損失發(fā)生的概率及

后果的函數(shù)。風險損失的嚴重程度一般以貨幣量來評價，根

據(jù)風險損失物品或風險造成的傷害及危害程度，折算成金額。

對風險損失進行定量的分析和描述，可為決策者提供決策的

量化依據(jù)。1983年美國科學院公布了護理風險評估的四段法,

即危害鑒定、暴露評估、劑量一反應評估及風險評定，通過

四個階段的研究，完成風險評價的全過程。在此過程中可采

用系統(tǒng)分析法、故障樹分析法、魚骨圖法等方法。

3.風險的處理

一旦估計到風險事件發(fā)生的可能性及造成損失的嚴重

程度后，即應考慮應對風險事件的措施，這就是風險處理。

它是護理風險管理的核心。常用的風險處理方法有以下幾種。

(1)風險預防：風險預防即建立風險預警系統(tǒng)，提高

對護理風險的預防能力。例如，健全各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)

療護理行為；加強護理人員技能培訓，提高技術水平；增強

護理人員醫(yī)德修養(yǎng)，提高服務意識；加強風險教育，正確認

識病人與護士雙方的權利義務；建立臨床督導制度，加強臨

床護理質量監(jiān)控；加強設備維修管理，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患;

建立職業(yè)化管埋隊伍，加強對臨床一線風險管理，及時了解

政策環(huán)境變化，采取積極應對措施等，以積極預防風險事件

的發(fā)生。

(2)風險自留：風險自留是指醫(yī)院自己承擔醫(yī)療風險

所造成的部分或全部損失。這是醫(yī)療機構傳統(tǒng)應對醫(yī)療風險

的辦法。《醫(yī)療事故處理條例》頒布后，將醫(yī)療事故由補償

性質轉變?yōu)橘r償性質，賠償項目增加至11個，一旦發(fā)生醫(yī)

療事故，賠償費用將大幅增加。因此，醫(yī)療機構如完成采取

傳統(tǒng)風險自留的風險處理辦法，醫(yī)療機構將面臨極大的經(jīng)濟

損失，甚至危及某些小醫(yī)院的生存。因此，采取風險自留的

基本指導原則：將可以合理預測的損失自留，而將那些很嚴

重的損失保險。目前一些醫(yī)院在院內建立醫(yī)療事故賠償準備

金，由醫(yī)院、科室和醫(yī)護人員共同籌資，分擔醫(yī)療風險，不

失為一種有效的風險自留的管理方式。

(3)風險回避：目的是使機構去除有可能造成損失的

服務、人員或設備，避免貿然施行那些受技術條件限制或高

風險的護理活動，以盡可能地避免護理風險。風險回避是一

個有效的風險管理技術，但是在醫(yī)療護理工作中，它不是積

極的、可廣泛推廣的一個管理辦法，因為護理服務的對象是

有生命的人。因此，任何細小的護理行為都可能導致風險的

發(fā)生。比如，深靜脈置管技術經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已很成熟，

但操作這項技術的風險還是不小的。我們不能完全為了回避

風險而取消這項操作，因為這是不可能也是不現(xiàn)實的。風險

回避常用在只有當存在的風險遠遠高于病人可能獲得的效

益時，或當存在的風險超過機構本身的能力時。

(4)風險轉移：風險轉移是通過合同、約定或保險等

方式將風險可能造成的損失轉移到其他組織。風險轉移本身

沒有降低風險發(fā)生的概率，只是將風險責任全部或部分轉移

給其他機構，從而減少單個醫(yī)療主體所承擔的風險。它包括

兩種主要的方式。

一是購買保險。通過投保轉移風險。對于那些發(fā)生概率

低但損失程度較大的風險，醫(yī)院可以通過投保轉移風險，即

平時向保險公司繳納一定的費用，一旦發(fā)生風險，經(jīng)法庭判

決經(jīng)濟賠償后，由保險公司出面負責部分賠償。其實質就是

將醫(yī)院風險轉移給全行業(yè)共同承擔，實現(xiàn)醫(yī)療損害責任賠償

的社會化分擔，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟賠償能力。1999年我國已

有數(shù)家保險公司開設了醫(yī)療責任保險，該險種主要承保的是

醫(yī)護人員因工作上的疏忽或過失造成契約方(病人)或其他

人的人身或財產(chǎn)彳員失的經(jīng)濟賠償責任。《醫(yī)療事故處理條例》

頒布后，已有許多醫(yī)院在為職工購買繾康保險時，也為醫(yī)生、

護士購買了醫(yī)療責任保險。隨著現(xiàn)代保險業(yè)的發(fā)展和險種的

豐富，利用投保來分散轉移風險將成為醫(yī)院風險管理的重要

方法。例如，將要推廣的手術保險、單病種保險就有利于醫(yī)

院開展新技術、新項目所承擔的風險賠償能力。在對護士進

行醫(yī)療責任風險轉移后，要注意采取措施防止醫(yī)護人員在風

險轉移后，對醫(yī)療風險的預防和控制的積極性降低，從而增

加風險的發(fā)生率。一方面要加強醫(yī)德醫(yī)風教育和風險教育;

另一方面可通過增加醫(yī)護人員在風險籌資中分擔比例及簽

訂保持無損協(xié)議的方式，明確人員的經(jīng)濟和法律責任。

二是合同約定。通過合同方式將一定的損失機會轉嫁給

其他合適的對象。例如，一個社區(qū)護理之家可與醫(yī)院以合同

方式簽約醫(yī)院的護士為其提供靜脈輸液治療，作為合同的一

部分，醫(yī)院對靜脈輸液護士的行為負責，從而將輸液治療的

風險轉移到醫(yī)院。

（5）控制風險：控制風險包括降低損失概率和減少損

失程度。當風險發(fā)生時，成立專門的危險處理機構，及時查

找原因，采取必要的補救措施，控制危機的蔓延，減少損失

發(fā)生。例如，一個病人發(fā)生與靜脈輸液相關的并發(fā)癥時，損

失減少的措施包括傷后的正確治療、保護病人受到進一步的

傷害、與病人進行有效的溝通等。

（6）風險事件中的法律應對：風險事件一旦發(fā)生，往

往需要通過法律手段來解決，因此，要重視做好法律應對準

備。一是對于一些風險發(fā)生率較高的服務項目，在日常工作

中應注意準備必要的證據(jù)材料。護理記錄是重要的法律文件,

一旦發(fā)生護理糾紛訴訟時，護理記錄將被封存。一份完整、

無缺陷的護理記錄可以降低護理糾紛的發(fā)生率和經(jīng)濟賠償

額度。二是要關注國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的變化，根據(jù)變化

了政策法規(guī)，及時完善護理規(guī)章制度和應對策略，同時，對

護士進行相應的培訓，提高護士維法的自覺性。

以上風險處理方法，并不是孤立的，在實際的管理中，

常根據(jù)風險的類別和醫(yī)院情況加以綜合運用。對發(fā)生概率低

和損失程度小的風險，醫(yī)院可選擇風險自留；對于發(fā)生概率

低、損失幅度高的則采取風險轉移；對于損失程度低，而發(fā)

生概率高的風險，應采取各種針對性措施，加強預防或控制；

對于風險損失幅度和發(fā)生概率均較高，原則上應予以規(guī)避。

4,風險處理的效果評價

風險管理的過程不但包括開發(fā)并實施適當?shù)娘L險管理

決策方案，還需要持續(xù)地對風險管理方案的實施和適用性進

行監(jiān)督和完善，達到風險管理的有效循環(huán)和持續(xù)改進。風險

管理效果評價應當關注風險管理機制是否健全，并對風險處

理手段的適用性、效益性進行分析、檢查、修正、總結，以

提高危險處理能力，為醫(yī)院下一個風險管理循環(huán)提供依據(jù)。

評價風險管理效益的高低，主要看是否能以最小的成本取得

最大的安全保障。常用的方法有調查問卷法、護理記錄抽查

等。

（三）風險管理的實施

風險管理的實施包括以下內容。

1.建立風險管理的組織結構

醫(yī)療風險管理的組織機構是由各部門、各科室、各類人

員共同參與的多層次機構。風險管理委員會、醫(yī)療質量管理

辦公室、投訴服務中心、醫(yī)患關系協(xié)調辦公室等是風險管理

的領導組織。負責醫(yī)院風險管理的組織、實施、監(jiān)控、分析、

評價、人員培訓、規(guī)章制度的制定、信息的通報與反饋，同

時，負責與風險管理的有關部門，如保險公司、風險咨詢公

司、司法部門、衛(wèi)生行政部門聯(lián)系溝通，以及時了解風險管

理的內外環(huán)境。護理風險管理是醫(yī)院風險管理的一部分，護

理風險管理者必須是醫(yī)院風險管理領導組織的成員之一，同

時護理部可以建立獨立的護理風險管理領導組織。在建立領

導組織的同時，要建立風險管理的網(wǎng)絡組織，在各部門和各

科室設風險管理人員，負責本部門本科室風險管理活動的實

施工作，以形成多方位、多途徑、多渠道的風險管理監(jiān)控系

統(tǒng)。護理風險管理是護理質量管理的重要組成部分，護理質

量管理的網(wǎng)絡組織可同時擔負起風險管理的職能。要注意的

是，護理風險管理只有在全面建設醫(yī)院風險管理的基礎上,

才可能取得較好的效果。

2.建立規(guī)章制度

完善的制度是有效的醫(yī)療風險管理決策順利落實的有

力保障。醫(yī)院風險管理部門應在對醫(yī)院所負責的風險做出充

分分析評估的基礎上，針對重點的環(huán)節(jié)、人員和部位，制定

符合本院實際的各項制度，同時在實施過程中不斷地加以充

實完善，以增加醫(yī)護人員的風險意識，提高質量，減少風險

事件的發(fā)生。風險管理的制度一般有：持續(xù)專業(yè)教育及培訓

制度、臨床督導制度、臨床審核及質量保證制度、事故呈報

制度、臨床工作制度、以病人為中心的服務制度、公眾意見

匯集制度、新技術新業(yè)務管理制度、無執(zhí)照人員及實習生臨

床實踐的管理制度等。

3.建立監(jiān)控的指標

通過對護理風險的評估、診斷，明確護理風險的主要項

目，建立風險管理的關鍵指標體系。內容應包括風險事件名

稱、評價量表、監(jiān)控措施、呈報要求等。

4.建立風險管理信息系統(tǒng)

風險管理中，可靠的信息和準確的數(shù)據(jù)對于風險管理決

策的正確與否起著舉足輕重的作用，無論是風險的識別還是

風險的評價與處理，都依賴風險信息的準確獲得和分析。因

此，醫(yī)院應在全院范圍內建立起覆蓋面廣、信息收集準確、

傳遞交流通暢的風險信息網(wǎng)絡。網(wǎng)絡系統(tǒng)為風險管理信息提

供了先進的平臺，在此平臺上，建立風險報告體系、風險分

析模型、風險信息系統(tǒng)集成（與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)結合，充

分發(fā)掘醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)和信息，通過對現(xiàn)有資料的分析，形

成風險預警綜合信息）等，可大大提高風險管理的質量與效

三、靜脈輸液中風險管理的具體策略

靜脈輸液過程中，可因風險事件處埋不當導致護理糾紛、

護理賠償?shù)陌l(fā)生。因此，應積極加強靜脈輸液過程中潛在風

險事件的管理。以下是靜脈輸液過程中風險管理的一些具體

策略。

（一）尊重病人的權益

在輸液治療中護士的首要職責是不侵犯病人的權益。

1.知情同意灰

尊重病人的知情同意權是一個最有效的、最積極的風險

管理策略，護士在做任何操作前，應為病人提供必要的充分

的信息（如操作的目的、可能出現(xiàn)的風險、需要配合的方法），

以保證他們能合理決定他們下一步的治療方案。如果知情同

意的溝通是有效的，病人應會表示同意。這種同意是病人在

接受足夠的信息后做出的決定，是自愿的而非強迫的。如在

行PICC置入前，護士必須以病人能理解的語言，通過面對

面的對話方式向病人提供準確的、詳細的有關此項操作的信

息，包括對操作過程的描述、主要優(yōu)點、可能存在的危險以

及是否有其他可能的選擇等。同意可能是以口頭的方式取得

的，但是對一些高風險的操作，應簽訂書面的同意書，如PICC

置管。同意書可提供兩種證據(jù)：一是病人已被告知必要的信

息；二是病人同意這項操作。由于這個文件可能被病人和護

士同時掌握，同意書可作為風險管理的工具。但要注意的是,

病人在同意書上的簽名并不一定表明病人一定理解了同意

書的內容。

2.拒絕治療的權利

任何有自我管理能力的成年病人都有拒絕治療的權利。

因為就衛(wèi)生治療方面的決定，除非病人對他們自己或他人構

成危險或需要進行隔離觀察或精神病護理，否則不能違背病

人自己的意愿。因此，護士要尊重病人的決定。但當病人拒

絕接受治療或照顧時，必須被告知病人這個決定可能帶來的

后果，并請病人在告知書上簽名，以確認決定。

3.有要求提供出院指導的權利

當病人沒有醫(yī)療需要時，應告知病人出院并為其做好出

院的資料準備。為病人做的出院準備應當從病人一入院時就

開始，并持續(xù)到病人出院的全過程。

4.自由不受限制的權利

這是每個病人的基本權益。只有當病人的安全處于危險

中或需要進行行為管理時例外。對病人所有的限制都必須有

醫(yī)生的醫(yī)囑，如果是進行行為管理的話，則要對病人進行面

對面的評估，病人在受到限制的期間必須受到持續(xù)的監(jiān)護;

限制的原因或持續(xù)使用限制的需要必須有記錄。

5.隱私權

隱私權即意味著病人信息必須保密，在沒有征得病人的

同意時不得私自傳播。這種信息包括病人病歷的資料、病人

診斷、治療和可能住院時間的詳細資料。例如，由于存在暴

露于血源性病原體的危險，輸液護士可能關注病人的HIV檢

測結果，如果這個檢測結果可以在病人的醫(yī)療記錄中獲取,

護士必須保證這個資料被保密。如未經(jīng)病人同意公開檢查結

果，且這種公開導致了病人經(jīng)濟、身體和精神的傷害，那么

公開這些信息的人應對此負責。

（二）嚴格依法行醫(yī)

護理活動是護士與病人在特定的環(huán)境和條件下互動的

高風險活動。服務對象的特殊性和服務內容的復雜性，決定

了護理人員必須遵守嚴格的規(guī)范。這種規(guī)范包括兩個層次:

首先是護理服務的程序、標準和常規(guī)；其次是國家和地方的

法律法規(guī)。護理活動只有在法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范允許的范圍

內進行，才能有效地規(guī)避各種現(xiàn)有的或潛在的風險。

（三）進行風險一效益評估

由于護理風險管理的首要目標是提高對病人的護理效

益，確保病人的安全，但護理風險和護理效益又是一對并存

的矛盾體，所以護理風險管理并不等于消極地規(guī)避所有的風

險，而是盡可能地減少人為及系統(tǒng)組織上的風險，實施有效

的護理程序。例如，在實施新技術、新療法時，必須對該項

治療的風險與效益進行評估，只有當預期的效益大于風險時,

才建議病人接納風險。

（四）完善輸液管理制度

通過對輸液流程的分析及病人意見的調查，找出靜脈輸

液治療過程中存在風險環(huán)節(jié)，并完善相應的管埋制度，以預

防風險的發(fā)生。常見的輸液管理制度包括藥物皮試結果管理

制度、過敏性藥物使用規(guī)范、特殊病人、特殊治療同意書、

談話與簽字制度、相關護理文件管理規(guī)范、藥物不良反應監(jiān)

測報告及藥品現(xiàn)場封存管理制度、特殊藥物使用警示制度、

輸液反應處理規(guī)范、各類輸液相關情況應急處理預案、用藥

宣教制度等。

（五）建立風險事件報告系統(tǒng)

風險事件報告是風險管理策略的一項積極的活動，它提

供關于可導致風險事件發(fā)生的事實。這是一種內部報告機制,

以提示機構事件已經(jīng)發(fā)生，同時提供一個情況還仍清楚的調

查機會。這樣的文件被稱之為風險事件報告。在實施風險事

件報告時應遵守以下一些重要原則。

第一，報告必須是客觀報告事件。報告的目的是報告事

實，個人的觀念不應當包括在文件中。

為確保文件是真實的，組織可采用一種清單格式去記錄

信息。第二，發(fā)生事件的種類必須有記錄。這有助于對風險

事件進行趨勢分析。第三，報告應當包括對病人在事件發(fā)生

前后的情況評估。這有助于幫助評估傷害的嚴重程度或風險

暴露的嚴重程度。第四，在病人病歷中不要對報告進行弓1證。

風險事件報告是一種內部報告機制的機密。如果病人的病歷

中提到報告的證據(jù)，病人以后進行法律訴訟時，就必須在法

庭呈示該報告。第五，要確保風險事件的上報率。通過加強

風險事件呈報的監(jiān)督、改變風險事件管理、不將風險事件的

呈報作為處罰的依據(jù)等方法可提高風險事件的上報率。

（六）完善證據(jù)系統(tǒng)管理

護士在嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的同時，要加強護理證據(jù)的收

集與管理。與靜脈輸液相關的證據(jù)主要包括護理記錄、各類

同意書、各類有護士簽名的治療執(zhí)行單等。一些風險性高的

操作必須有文字的記錄，如實施特殊治療（如化療）和特殊

操作（如PICC）的病人必須實施知情告知和簽字制度。各類

輸液執(zhí)行單應按規(guī)定的時間執(zhí)行，同時要簽上執(zhí)行者的姓名

和執(zhí)行時間。護理病歷應準確、客觀地描述所提供的治療護

理及病人的反應。由于法律訴訟可能在事件發(fā)生的幾年后發(fā)

生，因此，病歷通常是唯一可得的，能提供是否存在違反醫(yī)

療護理規(guī)范等信急的真實資料。然而，當病歷資料存在不連

貫、矛盾、不能解釋的時間空隙，涂改、變更、遺漏或字跡

難以辨認時，病人資料的真實性將被懷疑。護理病歷的質量

問題通常由缺乏依從性而非缺乏教育引起。當護士為病人提

供服務時，她們有時會認為文書工作比較煩瑣。因此，應教

育護士認識到，護理文件是唯一能夠證明護士行為是否符合

規(guī)范的證據(jù)；護理病歷中的文件必須是客觀的、清晰的、及

時的、完整的及準確的。

(七)建立良好的護患關系

當病人認為護士對其漠不關心、不友好時，一旦發(fā)生傷

害或意外事件，病人便易采取法律行為。相反，如果護士與

病人之間的溝通渠道是通暢的，病人在遇到令其生氣、害怕

或不滿的事件時，可能會主動地向護士訴說，從而得到妥善

處理，也可能很快被護士發(fā)現(xiàn)并解決，如此，可以避免一些

不必要的糾紛。因此，在輸液過程中，護士要加強與病人及

其家屬的溝通。

(A)加強輸液質量管理

質量管理的目的是確保安全和持續(xù)提高為病人服務的

質量。它可作為風險管理的一種策略。而加強護士的技能培

訓和配備必要的人員是質量保證和改進的前提。對于輸液后

醫(yī)療廢物管理的質量監(jiān)控也應是風險管理的一個重要內容。

隨著費用的不斷公開和病人維權意識的不斷加強，輸液

護士必須提供高質量的靜脈輸液護理。優(yōu)質的護理服務是預

防風險的最好方法。如果提供的護理是恰當?shù)模∪说玫搅?/p>

合理的監(jiān)護，護理行為被準確地記錄了下來，并且與醫(yī)生及

時地溝通了病人的情況，那么有些病人傷害及法律訴訟是可

以避免的。

四、靜脈輸液中的職業(yè)防護

靜脈治療護士在工作中最常見的職業(yè)危害是發(fā)生血源

性傳播性疾病。導致護士發(fā)生職業(yè)性血源性傳播疾病的主要

途徑分為皮膚黏膜發(fā)生血液暴露和發(fā)生針刺傷兩大類，其中,

以針刺傷為主，占80吼研究證實，20多種致病因子可以通

過血液傳播，目前已確定的血液傳播疾病有乙肝、丙肝、艾

滋病、埃博拉出血熱、梅毒、瘧疾等。其中，以乙肝、丙肝、

艾滋病最為突出，對護士的危害最大。預防血源性傳播疾病

的主要措施包括以下四個方面。

（一）開展教育干預

主要通過普及標準預防的知識來達到減少護士暴露于

污染血液的機會。標準預防是美國CDC制定的預防職業(yè)性血

源性傳播疾病的指導。2004年我國衛(wèi)計委制定了《護士艾滋

病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》，明確指出：“護士預防

艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原則”。按此

指導，護士應把所有病人的體液及血液都視為有傳染性的，

在可能暴露于這些物質時，必須采取個人防護措施，包括洗

手（操作前后）、戴手套；當病人體液或血液有可能飛濺到

護士面部時，應當戴具有防滲透性的口罩和防護眼罩；當有

可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染護士身體時,

還應當穿戴具有防滲透性的隔離衣或圍裙；當護士手部皮膚

發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理

操作時必須戴雙層手套；護士在做侵襲性操作時要保持充足

的光線，并特別防止被針頭、刀片等銳器刺傷或劃傷。對于

以上標準預防的內容，護理管理者要建立教育制度和檢查制

度，通過教育和檢查讓所有護士遵守標準預防原則。

（二）實施工程干預

主要通過提高護理產(chǎn)品的安全性來降低護士針刺傷的

發(fā)生。目前，工作干預已成為臨床上減少設備危害的第一道

并且是最好的防線。基于此種目的的產(chǎn)品目前已開發(fā)了不少,

可歸納為以下幾類：一是無針頭產(chǎn)品，如無針頭的靜脈通路

設備能在不使用針頭的情況下輸注藥液；二是具有安全保護

性裝置的產(chǎn)品，如針頭可回縮至針筒的注射器、針頭可自動

變鈍的注射器、帶保護夾的針頭。這些針頭的共同特點是針

頭在使用后或使用時與使用者處于隔離狀態(tài)；三是個人保護

性產(chǎn)品，如用于單手回套針帽的裝置；四是銳器收集箱的使

用，收集箱要達到安全的目的必須具有不易被刺破、防漏、

可密封、標記明顯的特點。對安全性產(chǎn)品的選擇要重視兩點：

一是對產(chǎn)品的安全性進行評估；二是對產(chǎn)品進行成本效益分

析。由于并不是所有的針刺傷都會導致同等的感染機會，預

防針刺傷的最終目的是預防血清陽性轉化，再加上安全性產(chǎn)

品的高成本，因此，要達到干預的低耗高效，必須將重點放

在高危針刺傷的防護上。美國CDC研究顯示，在建立靜脈通

路過程中發(fā)生的空心針頭導致的針刺傷是最危險的，可導致

94%的血清陽性轉化，因此，產(chǎn)品的選購重點應放在用于靜

脈通路的更安全的針頭設備上。在實施工程干預時培訓至關

重要，因為對一個不熟練的護士而言，最安全的產(chǎn)品也達不

到安全的目的。

（三）落實強制性干預

目的是通過法律或法規(guī)手段來強制性地要求各用人單

位為員工提供一個安全的工作環(huán)境和工作條件，從而減少護

士的血液與體液的暴露。目前，我國與護士職業(yè)性血液暴露

相關的法律主要是2003年由國務院頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理

條例》和衛(wèi)計委制定的《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》。

有研究表明，將使用后的針頭重新套上針帽、整理用過的針

頭與注射器、分離針頭與注射器等行為導致了護士針刺傷總

數(shù)的46%。因此，嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》中關于“醫(yī)

療廢物實行分類收集，使用后的醫(yī)療廢物，無須做消毒、毀

型處理（不具備集中處理醫(yī)療廢物的農村除外），直接根據(jù)

醫(yī)療廢物的類別放入醫(yī)療廢物專用包裝物或容器內，針頭、

刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器收集箱。”這一規(guī)定，從理

論上可以減少近一半針刺傷的發(fā)生。

（四）完善行政干預

行政干預是通過制度的建立、完善達到預防護士職業(yè)性

血源性病原體的暴露。醫(yī)院應當建立以下制度。

（1）建立護士血源性病原體暴露的報告與反饋制度:

建立護士發(fā)生被HIV、乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus,HBV)、

丙型肝炎病毒(HepatitisCVirus,HCV)病人血液或體液暴

露時的報告流程。當發(fā)生這種暴露時，相關部門要做好以下

內容的登記：暴露的時間、地點及經(jīng)過、暴露方式、暴露的

具體部位及損傷程度、暴露源種類及含有病毒情況、處理方

式及處理經(jīng)過、是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物

不良反應及用藥的依從性、定期檢測結果及隨訪情況等。定

期將本院護士職業(yè)性血源性病原體暴露情況進行匯總分析，

以簡報或其他形式反饋給護士，通過這種直接的數(shù)據(jù)反饋可

達到教育護士的目的。

(2)制定預防血源性疾病的安全操作手冊，落實護士

培訓制度：做好職業(yè)性血源性病原體暴露防護工作，最直接、

簡單、有效的辦法是提高護士自我防護意識與技能。培訓內

容包括標準預防、新產(chǎn)品使用、預防針刺傷措施、相關法律

法規(guī)和院內規(guī)章制度等，要將培訓內容納入護士崗前培訓與

繼續(xù)教育課程。安全操作手冊的建立為護士培訓、護士工作

提供了直接的指導，以下列舉了幾種安全操作的要求。

①戴手套的要求：在所有可能接觸病人血液或體液的操

作過程中，必須戴手套。當操作對手的靈活性要求較高時，

如進行靜脈穿刺時，戴一副合適型號的手套尤為重要。如果

皮膚有傷口，在戴手套前要用敷料保護傷口。手套發(fā)生撕裂、