關于申請設置XXX口腔診所的選址報告

XX區衛和計劃生育局:

為方便群眾看病就醫、全面落實為民、惠民、便民、利民政

策，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務,

提高廣大群眾預防病痛意識，促進身體健康，及時為患者提供優

質服務，XX區XX街道辦事處XX潞設置診所一處，住房面枳XX

平方米，業務用房采光照明，通風良好，布局合理，配套設備齊

全,所處位置交通便利，服務大口XX月人，息請批準。

XX口腔診所

XXX年XX月X日設置醫療機構申請書

被申請機關：XX區衛計局

設置單位（人）：

地ilt:

聯系人：聯系電話：

申I類肌

靖名稱:

核

選址：

JL

頂所以制形式：

目

床位（牙椅）：

服務對象:

診療科目：

投資總額：

注冊資金（資本）：

其他

提交文件目錄:

（1）選址報告

(2)申請設置醫療機構可行性研究報告____________________________

(3)平面示意圖

(4)申請人執業證復印件

(5)

設置單位（人）:

年月日

設置（縣）衛

生局意見

年月日（章）

審查

人員

意見

等字：年月H

主管

領導

意見

簽字：年月0

局長

核準

簽字：年月0

XXX口腔診所可行性研究報告

隨著我國改革開放的不斷深化，社會壬義市場經濟體制不斷

完善，國家相維出臺了一系列關于開放和規范醫療衛生市場的改

革措靦。這為社會資金投資舉辦醫療衛生機構，多聚道籌集資金,

拓展國內醫療衛生市場提供良好的發展機遇和廣闊的空間，極大

地推動了多元化亦醫療機構的發展進程，具有生機活力的民營醫

療機構應運而生。經過對XX區及周邊地區的多年調研和考察，同

時也為真正達到改善和提高該地區廣大群眾的就醫條件和診療環

境及設施的目的，故在定陶區投資設置一所集醫療，預防為一體

的有專科特色的口腔診所。對設置XX口腔診所的可行性多方面進

行調查論證，現將可行性研究報告如下:

我愿為XX街道辦事處及周邊地區衛生事業的發展盡一點微

薄之力，為當地廣大人民群眾服務，為定陶的衛生事業的發展福

上添花。

擬設置醫療機構名稱、選址、I力能、任務及服務半徑

機設置醫療機構名稱:XX口腔診所

損設置醫療機構地址：xxxIZXX相

擬設置醫療機構性質：民營、營利性

功能:XX區XX口腔診所是集醫療、預防、為一體的診所。開

展以口腔疾病的宣傳和治療。

服務區域:XX區XXX周邊的居住人員，外來人員和流動人口

為主要服務對象。

服務方式時間診療科目服務方式:門診

服務時間：上午8點一下午8點，節假日照常門診

診療科目：

(1)臨床科室:口腔科

(2)輔助科室:技工室

組織機構、人員配備

人員配備：診所配備口腔科臨床醫師1—2人，并聘用護士1

人。

醫療儀器、設備配備

醫療儀器配備：診所根據臨床需要，綜合牙科治療椅2臺，

治牙機2臺，口腔科手術套包及常用器械。相關常用器械。

與其他醫療機構的關系和影響設置佳美口腔診所位于定陶區

府前路中段路北，其服務半徑內尚無同類診所或門診部。該地區

內居民和流動人員多，對健康的需求日益增長，而醫療機構的數

量和規模有限，還不能很好地滿足該地區人民群眾對醫療的需求。

,本口腔診所的設立，一方面可滿足一部分患病群眾的需求，另一

方面對其他醫療機構也可起到一個很好的互補作用。

版設置的佳美口腔診所的定位和發展思路與服務區內其他醫

療機構的關系大致可機括為：

受益患者，不會造成惡性循環。

優勢互補,取長補粗，互相促進,共同提高。

改變行業壟斷，消除行業不良作風有積極作用。

對整體提高垓地區的醫療質量和醫療服務水平有良好的推動

作用。

污水、污物、糞便處理方案

1.對診所的污水處理，強化污水處理設施的管理。嚴格污水排

放制度，消除污水公害。達到國家二級排放標準,然后排入鎮政

排河系統。

2.對診所的污物主要有醫療垃圾，醫用廢棄物，(一次性用品，

敷料等),采取分類收集,分類處理的方沫:

(1)設置收集容器，容器做到加蓋，消毒，封閉。

(2)—次性用品采用黃型，消毒的方法，報衛生局規定集中收

集處理。

(3)生活垃圾經處理后，送到環衛部門統一指定的地方集中處

理。

(4)糞便處理，技標準施工，無害化處理排放。

通訊、供電、上下水道、消防設施情況

通訊:采用有線電話及移動通訊，便了患者聯系溝通。同時設

置咨詢電話

供電：向電力部門申請診所用電，電力要滿足臨床醫療，設備

和照明用電的需要，并留有余地的用量。必要時配備小型自發電

役備以備使用。

供水:向供水部門申請診所用水，以滿足診所醫療用水的要

求。

消防：按醫療的要求段置，在診所內設置手持式滅火器。

資金來源投資方式資金金額注冊資金

資金由個人獨資，以現金方式投入，投資人民幣十月元，注

冊資金十萬元。

機設醫療機構的投資預算

診所投資:

一、前期投入:房屋裝修2萬元

二、設備投資

1,綜合牙科治療椅2臺4萬元

2.潔牙機2臺3000元

3.各種器械15000元

4、真空三次滅菌消毒相12000元

三、流動資金投入2萬元，用于藥品耗材的購買等。

機設醫療機構五年內的成本效益預測分析

診所開設以后預測年門診量1000-2000人次,年業務總收入

為5-9萬之間。診療人次及業務收入應逐年遞增。每年的工資性

支出，藥品支出，段備更新支出，辦公支出及第四年后的稅收支

出，總支出在年3-6Jlo五年內收支保持平衡或略虧。

XX

年月日

醫療機構設置選址報告

XX區衛計局：

本人符合申辦醫療機構設置的密件，根據《醫療機構管理條例》、

《醫療機構基本標準》衛生法律的規定，現已選好執業地址，選址

情況報告如下:

擬設置醫療機構名稱：定陶佳美口腔診所

擬設置醫療機構地點：定陶區府前路中段潞北

一、機構選址的依據

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定，符

合收城鄉區域衛生規劃。

二、選址所所在地區的環境和公用設施情況

花離本地址500米內無衛生院，500米內無社區衛生服務站。本診

所設置后可以作為民營醫療機構，為周邊居民提供基本的診療服

務。

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局

的關系

相鄰25米內無托切機構、中小學校、食品生產經營單位，符合

衛生要求,

四、選址建筑面積和使用面積

建筑面積160平方米，使用面積80平方米，可滿足廣大正常診

療工作需要。

報告單位（簽章）:

XXX口腔診所

報告人（簽名）:

報告日期:年月日

附表5

醫療機構申請執業登記注冊書

役置單位（人）（章）

組建負責人（章）

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（醫療機構代碼）

申請日期年月日

批準文號字（）第號

中華人民共和國衛生部制

附表5-1

填表說明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可迎》時專用。

2、醫療機構代碼按明衛贊發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代由及數據庫管理辦法（暫行）》和W充

想定的有關規定填寫。

3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號圖，只能填一個。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目曲號瑪，只能填一個。

5、附表5-2服務對象；填耳要米同4。

6、附表5-2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其*定代表人性名；醫療機構若無法人

地位,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人虻名及本機構主更負責人情況。

7、附表5-3在診療科目代眄前的口內用劃“V”方式填報。

8、附表5-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分

二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門冊服務的，應在備注欄注明“門診”

字H。

9、附表5-3只開展專科病診療的機構，應填報專科府診療所屬的科目，并在備注欄注明專科師名缸

如頸推桶專科診療機構垠很“骨科”，并于省注欄注明“頸椎桶專科二

10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、陽表5-4-1取工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼

兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的「工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核耳、

自負盈虧的服務公司的取工。“職工總數”應為“衛生技術人員數"，"其他技術人員數”和“行政后勤人

員輕”之各。

12、附表5-4-1人員分類：醫療機構的人員技照現任服務劃分（萌過考核及晉升，技術取梅與取務應

一致，如有不一致的情況應以服務為潴），不按所學的專業劃分。醫弁機構的負責人和主要從事管理工作

的衛生技木人員計入“行政后勤人員”中。

13、陽表5-4-1第一行衛技術人員數期為“中醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢監人員”、“護

理人員”、“放射技術人員”、“口腔技末人員”、8“其他衛技人員"之和。附表5-4-1第一行“其他技術

人員”與“任政后勤人員”之和應大于等附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財務人員”、K“其

他人員”之和。

14、附表5-4-1具有醫療、教學或科研多取稱的衛生技術人員不?填寫“研究人員”、“教學人員”中

相應項目。“其他中醫”指尚未評定發術取稱的中醫。“其他初級衛生我術人員”包括防援員、檢授員、消

毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、好幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學住。

15、陽表5-4-2管理人員：醫療孔科的負貢人和職能科室的各級管理人員接取稱分類計入“管理人員”

的各以中，財會人員除外。

16、附表5-4其他人員：指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、

教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專叱，現從事管理工作的人員。

17、附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言諳治療、物理因子治療和傳統康復治療的

人員。

18、附表5-5普通段備按醫療機構基本標準中的醫療段備標準邇坂填寫。

19、附表5-6凡是在94年9月’日以前開業的醫療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新

開業的醫療機構可不填寫。

20、附表5-6出院人數：指所有任院后出院的人機包括正常分晚及未產出貨的產比住院經檢查無

病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人教。

21、陽表5-6平均開放病床數，以及實麻開放總床日數“祓本年日歷日數”（365天或366天）除所得

的商虬

22、附表5-6實斥占用的總麻日數：指各院各科每日夜晚12點抻實標占用病床數（即每日夜晚12點

仲的住院人數）的總肌包括實蹤占用的幅附床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的

病人，亦應作為“實斥占用總樂日數”一天進行疑計，同時亦應就計“出元者占用總床日數"一天，人院

及出院人數各一人。

23、附表5-6實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點和開放病底數總和，不論該床是否被

病人占用，相應計算在內。包括因故（加消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括四醫院標用獷建、大

修理或機刷而體用的病床，以及臨時地段的病床。

24、附表5-6出院者占用總床日數：指出院者（包括正常分娩、天產出院，住院檢查無病出院、未治

療出院及健康人進行人T流產或奧育手術后正常出院者）住院日檢的總和。

25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：

出院者占用占用日數

出院人數

26、附表5-6床位周轉次數計算公式：

出院人教

平均開放病床數

27、附表5-6床6使用率計算公式:

一標占用總保日數

實麻開放總球日數

28、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：

|■一年一年門診醫療費用總■（元）

上一年全年門診診療人次總數

門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

29、附表5-6半6每一出院者任皖醫療費（元）計算公式:

上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）

上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查費等費用。

30、附表5-6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：

平現每一出院者住院醫療費（元）

出靛者平均住院日

附表5-2

醫療機構簡況

醫療機構名稱開業時間年月

登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（6）股份制7）股份合作制

隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟關系

（4）省轄市區、地輻市區、地轄市屬（5）縣（崩）屬（6）街道辦事處屬

7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他

壬管單位名稱

服務對象（1）社會（2）內加（3）境外大員（4）社會+境外人員

醫療機構地址

傳真郵政編碼□□□□□□

性別性別

St

定出生年月專業要出生年月專業

代負

表服務取林責取務取稱

人人

最高學歷最高學歷

占地建筑建筑面積中

平方米平方米平方米

而枳面枳業務用層面枳

資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元

服務方式口口診口急診口住院口家庭病怵口巡診口其他

床恢數牙科診精教

備注

附表5-3-1

醫療機構診療科目申報表請在口中劃V

弋研診療科目備注代碼診療科目備注

□(T覆防保健科□07.05小兒心臟病專業

□02全科醫療科□07.06小兒胃病專業

□03內科□07.07小兒血淞病專業

□03.01呼吸內科專業□07.08小兒神經病專業

□03.02消化內科專業□07.09小兒內介潺專業

□03.03神經內科專業□07.10小兒1傳病專業

□03.04心血管內科專業□07.11小兒免侵專業

□03.05血液內科專業□07.12其他

□03.06胃病學專叱□08小兒夕卜科

□03.07內介泌專業□08.01小兒普通外科專業

□03.08免役學專業□08.02小兒骨科專業

□03.09變態反應專業□08.03小兒泌尿外科專業

□03.10老年病專業□08.04小JLM心外科專1

□03.11其他□08.05小兒神經外科專業

□04外科□08.06其他

□04.01普通外科專業□09兒童保健科

□04.02神經外科專業□09.01兒童生長發育專業

□04.03恰科專業□09.02兒童苜養專業’

□04.04班尿外科專叱□09.03兒童心理衛生專業

□04.05胸外科專業□09.04兒童五官保健專業

□04.06心照大血管外科專業□09.05兒童康且專業

□04.07燒儕科專此□09.06其他

□04.08整形外科專業□10眼科

□04.09其他□11耳鼻M喉科

□05婦產科□11.01耳科專業

□05.01婦科專叱□11.02鼻科專業

□05.02產科專業□11.03■喉科專業

□05.03計劃生育專叱□11.04其他

□05.04優生學專業□12口腔科

□05.05生塘健康與不孕癥專業□12.01口瞪內科專業

□05.06其他□12.02口腔頜面外科專業

□06H女保健科□12.03正崎專業

□06.01青春期保健專業□12.04口腔修女專業

□06.02圍產期保健專業□12.05口腔但防保健專業

□06.03更年期保健專業□12.06其他

□06.04女心理衛生專業m3皮膚科

□06.05好女營養專業□13.01皮膚病專業

□06.06其他□13.02性傳揭疾病專業

□07兒科□13.03其他

□07.01新生兒專業□14醫療美容科

□07.02小兒傳染病專業□14.01關容外H

□07.03小兒消化專業□14.02關容牙科

□07.04小兒呼吸專業□14.03關窗皮玳科

附表5-3-2

弋的診療科目省注代碼診療科目備注

□05精神科□32.05超聲診廝專叱

□05.01精神病專業□32.06心電診斷專叱

□05.02精神衛生專業□32.07瓶電及隨血流圖診斷專業

□05.03藥鋤依賴專業□32.08神經肌肉電圖專叱

□05.04精神服復專業□32.09介入放射學專業

□05.05社區防治專業□32.10放射治療專業

□05.06臨樂心理專業□32.11其他

□05.07司法精神專業□50中醫科

□05.08其他□50.01內科專業

□06傳染科□50.02外科專業

□06.01一道傳染病專業□50.03歸產科專業

□06.02呼吸道傳染病專業□50.04兒科專業

□06.03肝炎專業□50.05皮取科專業

□06.04蟲媒傳染病□50.06眼科專業

□06.05動物源性傳染病專業□50.07耳鼻明喉科專業

□06.06括聚病專業口50.08n舲科專業

□06.07其他□50.09腫科科專業

□17結核病科□50.10?傷科專業

□18地力病科□50.11股脂科專業

□19腫痼科□50,12老年病"專業

□20急診醫學科□50.13針灸科專業

□2*累復醫學科□50.14推學科專業

□22運3）醫學科□50.15康縣醫學專業

□23取業病科□50.16急診科專業

□23.01取業中毒專業□50.17預防保健科專業

□23.02塵物專業□50.18其他

□23.03放見病專業□51民族醫學科

□23.04物理因素損傷專業□51.01維吾爾醫學

□23.05取叱健康監F專業□51.02藏醫學

□23.06其他□51.03蒙醫學

□24齒終關懷科□51.04XX醫學

□25特種醫學與軍事醫學科□51.05傣醫學

□26麻醉科□51.06其他

□30醫學檢勃科□52中西醫結合科

□30.01臨床體淞、血漉專業□61重癥監護室

□30.02臨床微生物學專業□99管理科室

□30.03曲床生化檢取專業□99.01愚染（管理）科

□30.04?床免疫、血清學專業

□30.05其他

□31病理科

□32醫學影像科

□32.01X線診斷專業

□32.02CT診斷專業

□32.03磁共振成像診斷專業

□32.04核區學專業

附表5-4-1

人員情況（一）

取工總數：其中衛其他技術行政后勤

生技術人員我：大員數：人員數：

主任中醫副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師

中醫

醫生

醫

西主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫用

生

醫

主任中藥師副主任申藥師主管中藥用中藥劑師中藥劑土

中藥

人員

主任西藥肺副主任西藥B主管西藥JJ西藥劑師西藥劑土

西約

人員

主任槍驗肺副主任檢驗師主管檢驗II檢臉師檢驗士

檢驗

人員

主任「師副1任護師主管護M護師護±護理員

1PH

人員

技主任技師副主任技師主管技I9技加技士

員

主任技師副主任技師主管技U技師技士

口腔技

術人員

其中：營養］

中西醫結合其他技師助產士其他技士其中：

醫師營養土

其他衛

技人員其他中醫其他初級其中：一技之長

衛技人員中醫學徒

研究研究員副研究員助理研究員實習研究員

人員

教授副教授講期助費

教學

人員

附表5-4-2

人員情況（二）

主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師助理醫9

主任西醫師副主任西醫郵主治西醫師西醫帥助理醫帥

主任中藥］［主任中藥］主管中藥］

中藥劑M中藥土

管壬任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑『西藥土

主任西

理［主任護M主管朋師護師護±

A壬任技師副主任技師主管技師技師技士

員

壬任技M副主任技師主管技M技師技士

其他技術大員其中：高級中級初級

無取稱人員

I8

高級工程師工程師助理工程師技術員

技

術

大

員

高級會計算會計師助理會計師會計員

財會

人員

其他高級取標：中級職稱：

人員工人：大員：

村衛生員：

鄉H醫生

附表5—5

儀器設備情況

名稱數量名稱數量

(1)仰瑪JJ(12)腹腔鏡(手術用)

(2)核酸共振成像議(MRI)(13)碎石機

(3)全身CT(14)彩色多普勒成像儀

大(4)頭部CT(15)自動生化分析(10月以

型(5)ffi-60治療機(16)血液透析機

儀

(6)加速器(17)環氧乙烷消毒設備

器

設(7)500mAX光機(18)PET

備(8)800mAX光機(19)XJ]

(9)1000mAX以上光機(20)超聲速CT(UFCT)

(10)「一照相機(21)眼科準介子激光治療儀

(11)體外循環機

普

通

15

備

8：普通段備欄如不峭,請自行加附頁。

普通段備名稱數量普通設備名稱數量

附表5-6

上一年度業務工作樹況

門診診療人急診診療平均開放實標占用實際開放

入院人次出院人數

數人數床位數總床日數總床日數

服

務

日

里出院者占用床位周轉出院者平床位使用家庭病床

出診人次

總床日數次a均住院日率（％）（）

收

人國家一款

業務

1:務集資帽款貸款其它

來

源

經常性板款專款iH0

(JJjt)

門診收藥品費檢查費手術費掛號費診療費