異地就醫報銷協議書?甲方（報銷方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（異地就醫機構或服務提供方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方需要在異地就醫，并希望通過乙方獲得相應的就醫報銷服務，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就異地就醫報銷事宜達成如下協議：一、協議背景與目的甲方因自身就醫需求，需前往異地進行醫療診治。乙方作為具備提供異地就醫報銷相關服務資質的機構或組織，旨在為甲方提供包括但不限于協助辦理異地就醫備案、收集整理報銷所需資料、與醫保部門溝通協調以及跟進報銷進度等一系列服務，以確保甲方能夠順利獲得異地就醫費用的報銷。二、標的物或服務具體描述（一）異地就醫備案服務1.乙方負責為甲方辦理異地就醫備案手續，確保甲方符合當地醫保部門關于異地就醫備案的條件和要求，并按照規定的流程和時間節點完成備案申請的提交工作。2.乙方需及時向甲方反饋備案辦理的進度情況，若備案過程中出現問題或需要甲方補充相關材料，應在第一時間通知甲方，并協助甲方完成相關手續的完善。（二）報銷資料收集與整理1.乙方指導甲方收集異地就醫過程中產生的各類報銷所需資料，包括但不限于醫院出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗報告、費用明細清單、住院發票等，并確保資料的完整性和真實性。2.乙方對甲方提交的報銷資料進行審核和整理，對不符合要求的資料及時告知甲方進行補充或更正，以保證資料能夠順利提交給醫保部門進行報銷審核。（三）與醫保部門溝通協調1.乙方代表甲方與異地就醫地的醫保部門進行溝通，及時了解醫保報銷政策的變化以及報銷審核的進展情況。2.對于醫保部門在報銷審核過程中提出的疑問或要求補充說明的事項，乙方負責與甲方溝通后，及時向醫保部門提供準確的答復和相關資料，確保報銷審核工作能夠順利進行。（四）報銷進度跟進1.乙方負責跟蹤甲方異地就醫費用報銷的整個流程，及時了解報銷款項的撥付情況。2.若報銷過程中出現延遲或其他異常情況，乙方應積極與醫保部門溝通協調，查明原因并采取相應措施解決問題，同時定期向甲方通報報銷進度。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定提供異地就醫報銷相關服務。在乙方未按照協議履行義務時，有權要求乙方承擔違約責任并采取補救措施。對乙方提供的服務質量有知情權，并有權對不滿意的服務提出改進意見。2.義務向乙方如實提供與異地就醫及報銷相關的個人信息、病情信息、就醫資料等，保證所提供信息的真實性、完整性和準確性。按照乙方的指導和要求，及時收集、整理并提交報銷所需資料。配合乙方與醫保部門的溝通協調工作，按照要求提供必要的協助和說明。按照本協議約定向乙方支付服務費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取服務費用。在甲方未按照協議約定提供必要信息或資料，導致服務無法正常開展時，有權暫停服務并要求甲方補足相關信息或資料。2.義務嚴格按照國家法律法規、醫保政策以及本協議約定，為甲方提供異地就醫報銷相關服務。對甲方提供的個人信息和就醫資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要的除外。積極履行各項服務義務，確保異地就醫備案及時辦理、報銷資料準確整理提交、與醫保部門溝通順暢，并及時跟進報銷進度，盡最大努力協助甲方獲得異地就醫費用的報銷。定期向甲方反饋服務進展情況，解答甲方關于異地就醫報銷的疑問。四、服務費用及支付方式（一）服務費用甲方應向乙方支付異地就醫報銷服務費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用涵蓋了乙方為甲方提供本協議第二條所述各項服務的成本及合理利潤。（二）支付方式甲方應在本協議簽訂之日起______個工作日內，將服務費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號：______________________五、報銷款項的處理1.若甲方異地就醫費用經醫保部門審核通過并成功報銷，報銷款項將按照醫保部門的規定撥付至甲方指定的銀行賬戶或由乙方代為領取后及時轉交給甲方。2.若因甲方自身原因（如提供虛假資料、違反醫保政策等）導致報銷申請被醫保部門拒絕或部分拒絕，乙方不承擔由此產生的任何責任，且甲方已支付的服務費用不予退還。3.乙方應在收到報銷款項后______個工作日內通知甲方，并按照雙方約定的方式將款項交付給甲方。若乙方逾期交付報銷款項，每逾期一日，應按照未交付金額的______%向甲方支付違約金。六、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私及其他敏感信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。七、違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停服務直至甲方支付全部費用及違約金，并有權解除本協議，要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協議約定履行服務義務，導致甲方異地就醫報銷出現延誤或無法報銷等情況，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償金額為甲方因此遭受的實際損失（包括但不限于醫療費用損失、交通費用損失、誤工費等）。乙方應在甲方提出賠償要求后的______個工作日內支付賠償款項。若乙方逾期支付，每逾期一日，應按照未支付賠償金額的______%向甲方支付違約金。3.如一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續賠償對方超出部分的損失。4.任何一方違反本協議其他條款的約定，應承擔因此給對方造成的全部損失，并應按照損失金額的______%向對方支付違約金。八、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方異地就醫報銷事宜全部完成之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協