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文檔簡介
意外受傷賠付協議書?甲方(賠付方):姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________乙方(受賠方):姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________聯系地址:______________________聯系電話:______________________鑒于乙方在[意外事故發生地點]因[意外事故具體情形]意外受傷,現甲乙雙方就乙方意外受傷后的賠付事宜,經友好協商,達成如下協議:一、意外事故詳情乙方于[意外事故發生日期]在[意外事故發生地點],因[詳細描述意外事故發生的經過,包括但不限于起因、經過的具體行為、造成受傷的直接原因等]導致身體受到傷害。事故發生后,乙方立即被送往[醫院名稱]進行救治,經診斷,乙方的傷情為[詳細列舉受傷的部位、傷勢情況及相應的醫學診斷結果]。二、賠付項目及金額(一)醫療費乙方因本次意外受傷所產生的醫療費用,憑有效票據結算,共計人民幣[X]元。該費用包含乙方在[醫院名稱]住院治療期間的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療本次意外傷情相關的費用。甲方同意承擔乙方上述全部醫療費用,并在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將該款項支付至乙方指定的銀行賬戶。(二)誤工費乙方因本次意外受傷,無法正常工作,導致收入減少。根據乙方提供的工作證明及收入流水,經雙方協商,甲方同意賠付乙方誤工費人民幣[X]元。誤工費計算期間為自意外事故發生之日起至乙方恢復正常工作之日止,共計[X]天,每日誤工費標準為人民幣[X]元。甲方應在乙方提供完整的誤工證明材料后的[X]個工作日內,支付該誤工費款項。(三)護理費考慮到乙方受傷后生活需要護理,甲方同意賠付乙方護理費。護理費標準按照當地同等級別護理服務的市場價格確定,經雙方協商,每日護理費為人民幣[X]元。護理期限為自乙方受傷之日起至其生活能夠自理之日止,共計[X]天。甲方應在乙方提供護理費支付憑證及相關護理服務證明后的[X]個工作日內,支付護理費人民幣[X]元。(四)營養費為促進乙方身體的康復,甲方同意賠付乙方營養費。營養費根據乙方的傷情及醫生的建議確定,共計人民幣[X]元。甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,支付該營養費款項。(五)交通費乙方因就醫及處理本次意外事故相關事宜所產生的交通費用,憑有效票據結算,共計人民幣[X]元。甲方應在乙方提供完整的交通費用票據后的[X]個工作日內,支付該交通費用款項。(六)傷殘賠償金(如適用)若乙方的傷情經專業鑒定機構鑒定構成傷殘等級,甲方同意按照國家相關法律法規及鑒定結論,賠付乙方傷殘賠償金。傷殘賠償金的具體金額根據傷殘等級及當地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,按一定年限計算。計算公式為:傷殘賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入(農村居民人均純收入)×傷殘系數×賠償年限。甲方應在乙方提供傷殘鑒定報告后的[X]個工作日內,支付傷殘賠償金人民幣[X]元。(七)精神損害撫慰金(如適用)鑒于本次意外事故給乙方身體和精神造成了一定的傷害,若乙方的傷情符合相關法律規定可主張精神損害撫慰金的情形,甲方同意賠付乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。甲方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,支付該精神損害撫慰金款項。(八)其他費用雙方確認,除上述已明確的賠付項目外,乙方因本次意外受傷所產生的其他合理且必要的費用,如康復費、器具費等,憑有效票據及相關證明材料,經甲方審核確認后,由甲方承擔。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項賠付費用總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。三、權利與義務(一)甲方權利義務1.甲方有權要求乙方提供與本次意外受傷及賠付相關的真實、完整的證明材料,包括但不限于醫療病歷、診斷證明、費用票據、誤工證明、護理服務合同、交通費用票據、傷殘鑒定報告等。2.甲方應按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付各項賠付費用。3.甲方支付賠付費用后,有權要求乙方出具收款憑證,并保留相關支付憑證及證明材料,以備后續查證。4.甲方有權對乙方因本次意外受傷所產生的費用進行合理審核,對于不合理或不符合本協議約定的費用,甲方有權拒絕支付。(二)乙方權利義務1.乙方有權按照本協議約定,獲得甲方支付的各項賠付費用。2.乙方應向甲方提供真實、準確、完整的與本次意外受傷及賠付相關的證明材料,并配合甲方進行審核。3.乙方應按照醫生的建議進行治療和康復,積極配合治療工作,盡量縮短康復時間,減少損失的擴大。4.乙方承諾,本協議簽訂后,不再就本次意外受傷向甲方提出任何超出本協議約定范圍的賠償要求。5.乙方應妥善保管因本次意外受傷所產生的所有費用票據及相關證明材料,不得故意隱匿、偽造或銷毀,否則應承擔由此給甲方造成的一切損失。四、賠付費用支付方式甲方應將本協議約定的各項賠付費用支付至乙方指定的銀行賬戶,具體賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間支付賠付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的賠付費用及違約金,違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。2.若甲方支付的賠付費用金額少于本協議約定的金額,甲方應在乙方提出異議后的[X]個工作日內補足差額,并按照差額部分的[X%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方提供虛假的證明材料或故意隱瞞與本次意外受傷及賠付相關的重要事實,導致甲方支付了不應承擔的費用,乙方應全額返還甲方已支付的該部分費用,并按照該部分費用的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的一切損失,包括但不限于重新審核費用、調查費用、訴訟費用等。2.若乙方違反本協議約定,就本次意外受傷向甲方提出超出本協議約定范圍的賠償要求,乙方應向甲方返還已收取的全部賠付費用,并按照已收取費用的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因應對乙方額外索賠而產生的一切費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協
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