國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)"三高"患者全程管理規范主講人：XXX2025.5目錄MMC"三高"患者管理理念與目標01"三高"患者篩查與診斷02"三高"患者綜合治療策略03"三高"患者隨訪與管理04MMC的組織架構與運行機制05MMC"三高"患者管理理念與目標01MMC以“一個中心、一站式服務、一個標準”為核心理念，整合資源，優化流程，為“三高”患者提供全面、規范、同質化的醫療服務。通過統一的管理模式，打破傳統醫療模式的局限，實現患者在MMC內完成檢查、診斷、治療、隨訪等全流程管理。“一個中心、一站式服務、一個標準”模式管理目標是顯著降低“三高”患者并發癥的發生率，如心血管疾病、腎病、視網膜病變等，從而提高患者的生活質量和健康水平。以患者為中心，關注患者的整體健康狀況，制定個體化的治療方案，滿足患者多樣化的需求。降低并發癥發生率，提高患者生活質量MMC核心理念我國“三高”患者知曉率、治療率和控制率仍較低，MMC的建立旨在提高這些指標，改善我國代謝性疾病的防控現狀。通過標準化管理，使更多患者了解自身病情，積極參與治療，并達到理想的控制水平。提高知曉率、治療率和控制率MMC的管理模式有助于遏制心血管疾病等慢性病的上升趨勢，為實現“健康中國2030”目標貢獻力量。通過有效的“三高”管理，減少因慢性病導致的醫療負擔，提高全民健康素質。推動健康中國建設管理目標與意義"三高"患者篩查與診斷0201針對18歲以上成年人，尤其是肥胖、高血壓家族史、高血脂家族史等高危人群，進行定期篩查。對于已確診的代謝性疾病患者，如糖尿病患者，應定期進行血壓、血脂等指標的檢測。篩查對象02血壓測量：采用標準的血壓測量方法，使用經過校準的血壓計，測量安靜狀態下的血壓。血糖檢測：包括空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標。血脂檢測：檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等。篩查方法篩查對象與方法高血壓診斷標準成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。對于不同年齡、合并疾病等情況，診斷標準可能有所調整。高血糖診斷標準空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。糖化血紅蛋白≥6.5%也可作為糖尿病的診斷標準。高血脂診斷標準總膽固醇≥5.7mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L，可診斷為高血脂。不同個體的血脂目標值可能因合并疾病等因素而有所不同。診斷標準"三高"患者綜合治療策略0301推薦采用地中海飲食、DASH飲食等健康飲食模式，控制總熱量攝入，增加蔬菜、水果、全谷物的攝入。限制高鹽、高糖、高脂肪食物的攝入，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。合理飲食每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。結合適量的抗阻運動，如舉重、俯臥撐等，增強肌肉力量。適量運動03通過飲食和運動控制體重，使體重指數（BMI）達到正常范圍。對于肥胖患者，建議通過生活方式干預、藥物治療或手術治療等方式減輕體重。控制體重02生活方式干預高血壓藥物治療選擇合適的降壓藥物，如ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等，根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。對于血壓控制不佳的患者，可采用聯合用藥。高血糖藥物治療二甲雙胍是2型糖尿病的一線治療藥物，對于其他類型的糖尿病患者，根據病情選擇合適的降糖藥物。對于血糖控制不佳的患者，可考慮胰島素治療。高血脂藥物治療他汀類藥物是降低低密度脂蛋白膽固醇的首選藥物。對于甘油三酯升高的患者，可選用貝特類藥物。藥物治療"三高"患者隨訪與管理04初診患者需進行詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查，建立個人健康檔案。根據檢查結果制定個體化的治療方案，并預約下次隨訪時間。初診患者復診患者需進行血壓、血糖、血脂等指標的檢測，評估治療效果。根據隨訪結果調整治療方案，進行健康教育和生活方式指導。復診患者隨訪流程與內容對于病情穩定的患者，每3-6個月隨訪一次。對于病情不穩定或治療效果不佳的患者，增加隨訪頻率。采用門診隨訪、電話隨訪、線上隨訪等多種方式，方便患者參與。利用MMC的信息化平臺，實現患者數據的實時上傳和管理。隨訪頻率隨訪方式隨訪頻率與方式患者教育定期開展患者教育活動，包括健康講座、科普宣傳等，提高患者的疾病認知水平。教育內容涵蓋“三高”的病因、危害、治療方法、生活方式干預等方面。自我管理鼓勵患者進行自我管理，如定期監測血壓、血糖、血脂等指標。指導患者正確使用藥物，按時服藥，避免自行增減藥量。0102患者教育與自我管理MMC的組織架構與運行機制05全國總中心負責制定MMC的整體政策、工作方案、技術標準等，指導全國MMC的建設與運行。開展代謝性疾病相關中心化科普教育和面向醫生的中心化培訓工作。區域中心按照標準操作規程規范MMC門診的設置，完成代謝性疾病及并發癥的篩查、診療、隨訪等防控工作。承擔代謝性疾病相關疑難復雜并發癥及急危重癥的診療，推廣標準化疾病診療管理規范。縣域中心負責代謝性疾病及輕中度并發癥的篩查診療、隨訪工作。承接下級醫院輕中度并發癥的轉診和綜合診療，管理關聯的社區中心。社區中心負責代謝性疾病高危人群的篩查、評估、管理及預防工作。在上級中心的指導下開展代謝性疾病篩查、診療、隨訪工作，承接上級中心的隨訪任務和疑難患者的向上轉診。01020304組織架構010203信息化管理MMC建立了數據管理應用平臺及配套的APP，實現患者信息的實時采集、傳輸和共享。通過信息化平臺，醫護人員可以方便地進行患者管理、隨訪計劃制定、健康教育等工作。質量控制建立質量控制及督導組，通過內部質控、后臺監察、現場審查等多層級監督體系，確保診治流程的質量。定期對各中心的工作質量進行評