國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）“三高”患者全程管理規(guī)范主講人：XXX2025.5CONTENTS目錄MMC“三高”管理的背景與意義01MMC“三高”患者的隨訪與管理04MMC“三高”患者的篩查與診斷02MMC“三高”管理的成效與展望05MMC“三高”患者的綜合治療策略0301MMC“三高”管理的背景與意義“三高”患病率居高不下我國(guó)18歲及以上成人糖尿病、高血壓、血脂異?；疾÷史謩e為12.8%、27.5%、40.4%，且三高并存現(xiàn)象普遍，2型糖尿病患者中約60%伴有高血壓，67%合并血脂異常，嚴(yán)重威脅人民健康。三高并存時(shí)相互影響、加重，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化等，增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)?；鶎庸芾聿蛔闩c規(guī)范管理的必要性我國(guó)血脂檢測(cè)率僅32.0%，糖尿病患者社區(qū)健康管理率58.5%，規(guī)范化健康管理率52.1%，基層對(duì)代謝性疾病的綜合管理不夠完善。MMC秉承“一個(gè)中心、一站服務(wù)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”理念，建立統(tǒng)一規(guī)范化的管理模式，可顯著提升代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，如糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從22.7%提升至53.2%，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期結(jié)局意義重大。MMC模式的創(chuàng)新與優(yōu)勢(shì)MMC采用“互聯(lián)網(wǎng)+物聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外一體化管理，打破信息孤島，提高診療效率和患者依從性。MMC分級(jí)診療模式，包括全國(guó)總中心、區(qū)域中心、縣域中心、社區(qū)中心和1+X模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使患者在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)“三高”現(xiàn)狀與危害《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》明確提出推進(jìn)“三高”共管，要求到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測(cè)率≥35%，為MMC“三高”管理提供了政策依據(jù)和方向。健康中國(guó)行動(dòng)的推動(dòng)MMC旨在降低我國(guó)糖尿病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，為健康中國(guó)建設(shè)貢獻(xiàn)力量。MMC管理目標(biāo)與愿景衛(wèi)生健康行政部門(mén)主導(dǎo)“三高”共管上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系構(gòu)建，統(tǒng)籌各方資源，實(shí)現(xiàn)信息化自動(dòng)整合和共享，提升疾病管理效率，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，共同做好“三高”患者全程管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)體系的構(gòu)建MMC“三高”管理的政策支持與目標(biāo)02MMC“三高”患者的篩查與診斷0102除定期健康體檢外，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立“首診測(cè)血壓”制度，建議血壓正常者每年測(cè)量1次血壓，高危人群經(jīng)常測(cè)量血壓，推廣家庭測(cè)量血壓技術(shù)。對(duì)2型糖尿病高危人群和40歲及以上成人每年至少檢測(cè)1次血糖，方法可為空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或糖化血紅蛋白檢測(cè)；40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，40歲及以上成年人每年至少檢測(cè)1次血脂。常規(guī)篩查與高危人群篩查高血壓、糖尿病和血脂異?；颊叽蠖酂o(wú)明顯臨床表現(xiàn)，早期篩查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期篩查有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和重視程度，促進(jìn)生活方式干預(yù)和藥物治療的依從性，改善預(yù)后。篩查的意義與早期發(fā)現(xiàn)的重要性篩查策略與重要性“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓：診室血壓≥140/90mmHg（非同日3次測(cè)量），或家庭血壓平均值≥135/85mmHg。2型糖尿病：典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%。血脂異常：符合以下至少1條：總膽固醇≥5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L，甘油三酯≥1.7mmol/L。診斷流程與注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀，進(jìn)行全面體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確“三高”診斷。注意排除繼發(fā)性高血壓、特殊類型糖尿病等其他疾病，避免誤診誤治。診斷中的個(gè)體化考量對(duì)于合并其他疾病或特殊情況的患者，如老年人、兒童、孕婦等，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保診斷的準(zhǔn)確性和安全性。010203診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性個(gè)體發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)不僅取決于單個(gè)危險(xiǎn)因素水平，還取決于其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目和水平、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。對(duì)“三高”患者進(jìn)行全面心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于制定個(gè)體化綜合防治決策，降低心血管事件總體危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)分層的方法與依據(jù)心血管疾病預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防采用“中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程”，對(duì)患者進(jìn)行10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分為低危、中危和高危。評(píng)估流程包括檢出直接列為高危的個(gè)體，評(píng)估10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估余生風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在管理中的應(yīng)用根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果，確定適合患者的血壓、血糖和血脂控制目標(biāo)值，制定個(gè)體化治療方案。對(duì)高危患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)，對(duì)低?；颊哌M(jìn)行健康教育和生活方式指導(dǎo)，提高管理效率和效果。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層03MMC“三高”患者的綜合治療策略建議高血壓患者采用DASH飲食或中國(guó)心臟健康飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過(guò)5g。增加蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品攝入，限制高脂肪、高糖、高鹽食物，有助于控制血壓、血糖和血脂?；颊呙恐苤辽龠M(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度身體運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，減少久坐時(shí)間。運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)心肺功能，改善胰島素敏感性，降低體重，對(duì)“三高”控制有積極作用。不吸煙、徹底戒煙、避免被動(dòng)吸煙，不飲酒或限制飲酒，減輕精神壓力，保持心理平衡，養(yǎng)成每天7~8小時(shí)的健康睡眠習(xí)慣。戒煙限酒可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，心理調(diào)節(jié)有助于改善患者依從性和生活質(zhì)量。合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒與心理調(diào)節(jié)生活方式干預(yù)高血壓藥物治療高血壓治療目標(biāo)是降低心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡總危險(xiǎn)，在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)患者總體風(fēng)險(xiǎn)水平選擇降壓藥物，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。常用降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，可單藥或聯(lián)合應(yīng)用。糖尿病藥物治療2型糖尿病患者確診后，應(yīng)啟動(dòng)降糖藥物治療，二甲雙胍是一線用藥，超重肥胖患者可優(yōu)先選擇能減輕體重的降糖藥物。對(duì)于合并心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的患者，治療方案中應(yīng)包括鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑。血脂異常藥物治療降低低密度脂蛋白膽固醇水平是防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。常用降脂藥物包括他汀類藥物、貝特類藥物、膽固醇吸收抑制劑等，根據(jù)患者血脂水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層選擇合適藥物和劑量。藥物治療考慮患者個(gè)體差異在制定治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥、治療反應(yīng)等因素，遵循個(gè)體化原則。對(duì)老年患者、低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者、病程較長(zhǎng)、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估治療效果，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量或治療方案。注意藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理，提高患者治療依從性和安全性。多學(xué)科協(xié)作與患者教育強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等共同參與患者管理，為患者提供全面、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)患者教育，提高患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力，促進(jìn)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。治療方案的個(gè)體化調(diào)整04MMC“三高”患者的隨訪與管理隨訪計(jì)劃與時(shí)間安排根據(jù)患者病情和治療方案，制定個(gè)性化的隨訪計(jì)劃，一般建議每3~6個(gè)月隨訪1次。對(duì)于病情不穩(wěn)定或治療效果不佳的患者，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率。隨訪內(nèi)容與重點(diǎn)隨訪內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者癥狀、藥物依從性、生活方式改變情況，檢查靶器官損害和并發(fā)癥。重點(diǎn)了解患者治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。隨訪體系的建立與實(shí)施01MMC數(shù)據(jù)管理平臺(tái)的功能與優(yōu)勢(shì)MMC建立了數(shù)據(jù)管理應(yīng)用平臺(tái)及配套APP，實(shí)現(xiàn)患者信息登記、院內(nèi)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、隨訪管理和預(yù)約、遠(yuǎn)程會(huì)診等功能。平臺(tái)可整合院內(nèi)院外管理，形成多場(chǎng)景綜合管理工具，提高管理效率和患者依從性。02患者自我管理工具的推廣通過(guò)MMC管家APP和微信公眾號(hào)，為患者提供健康教育、用藥提醒、預(yù)約掛號(hào)等服務(wù)，方便患者自我管理。鼓勵(lì)患者使用智能設(shè)備監(jiān)測(cè)健康指標(biāo)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳平臺(tái)，便于醫(yī)生及時(shí)了解患者病情。信息化管理平臺(tái)的應(yīng)用患者教育內(nèi)容包括疾病知識(shí)、生活方式干預(yù)、藥物治療、并發(fā)癥預(yù)防等，采用多種形式，如門(mén)診教育、病房講座、線上課程等。教育過(guò)程中注重與患者互動(dòng)，了解患者需求，解答疑問(wèn)，提高教育效果。01幫助患者制定個(gè)性化的自我管理計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)等，提供必要的工具和資源。定期評(píng)估患者自我管理能力，給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心和主動(dòng)性。02患者教育有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和重視程度，增強(qiáng)治療依從性和自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善生活質(zhì)量。良好的患者教育是實(shí)現(xiàn)“三高”長(zhǎng)期穩(wěn)定控制的重要保障。03患者教育的內(nèi)容與方式自我管理能力的培養(yǎng)與支持患者教育在長(zhǎng)期管理中的作用患者教育與自我管理能力提升05MMC“三高”管理的成效與展望MMC運(yùn)行8年多以來(lái)，糖尿病患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從基線22.7%顯著提升至53.2%，代謝指標(biāo)的綜合達(dá)標(biāo)率從基線7.3%顯著提升至19.8%，顯著改善了患者的代謝控制水平。代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的提升醫(yī)療資源利用效率的提高M(jìn)MC模式優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，減少了患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的重復(fù)檢查和治療，提高了醫(yī)療資源利用效率，降低了醫(yī)療成本。患者生活質(zhì)量的改善通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化管理和綜合治療，患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，生活質(zhì)量顯著提高，減少了因疾病導(dǎo)致的殘疾和死亡。管理成效與數(shù)據(jù)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“三高”管理方面仍存在不足，需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高專業(yè)水平和服務(wù)能力。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施，提升檢測(cè)和診療能力，確保患者在基層能夠獲得規(guī)范的管理和服務(wù)。進(jìn)一步深化MMC信息化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間更高效的數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)，確保患者信息安全。信息化與數(shù)據(jù)共享的深化加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，形成以內(nèi)分泌科為主導(dǎo)，心血管內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心