高血壓慢病管理解讀慢病管理概述慢病管理的國際經(jīng)驗我國高血壓的流行病學(xué)概況高血壓慢病管理高血壓用藥安全挑戰(zhàn)與展望目錄Contents一、慢病管理概述慢病管理慢病管理(Chronic

Disease·

什么是慢病管理Management,CDM)慢病管理(ChronicDiseaseManagement,CDM)·

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式為什么發(fā)病?什么時候起病?風(fēng)險因素?

·用藥了嗎?生活方式改變了嗎?康復(fù)治療嗎?有效果嗎?

……慢病管理并發(fā)癥↑致殘↑死亡↑社會家庭

沉重負擔(dān)一級預(yù)防慢病預(yù)防：營造慢病管理的宏觀和微觀條件二級預(yù)防穩(wěn)定病情：建立篩查、監(jiān)測等制度體系三級預(yù)防促進功能恢復(fù)：自我管理、轉(zhuǎn)診制度、康復(fù)引導(dǎo)、臨終關(guān)懷慢病管理國際社會和國內(nèi)多方實踐證明：嚴格實施此技術(shù)措施，對慢病的預(yù)防和治理有效，可在現(xiàn)有技術(shù)水平和資源條件下達到最佳效果·WHO“三級預(yù)防”理論規(guī)范治療、康復(fù)治療、家庭護理延緩進展、臨終關(guān)懷早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)隨訪監(jiān)測，穩(wěn)定病情1慢病管理慢病管理效果評估慢病管理23慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——我國社會老齡化·

60周歲及以上人口24090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%,·

65周歲及以上人口15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。·60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點·

2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%·2025年，六十歲以上人口將達到3

億，成為超老年型國家。慢病管理慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——慢性病患病率快速增長·

從2003年到2013年十年間，我國慢性病患病率增長近2倍·2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)86.6%,其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因，占總死亡的79.4%·

慢性病已經(jīng)成為我國居民健康的頭號殺手。。慢病管理誰來為慢病管理埋單?如何建立全國聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)共享的慢病管理信息平臺誰是慢病管理醫(yī)療主體?誰來監(jiān)管?經(jīng)濟保障·

慢病管理服務(wù)因其效果難以定量分析、與

醫(yī)保控費的直接經(jīng)濟

聯(lián)系不明確等因素導(dǎo)

致其很難納入報銷范

圍

。技術(shù)保障·

需要改變目前各自為戰(zhàn)的局面，打破平臺壁壘。普及穿戴式監(jiān)測設(shè)備，例如血壓儀

遠程監(jiān)測系統(tǒng)，對高

血壓慢病人群可以實

時、動態(tài)進行血壓監(jiān)測。醫(yī)療資源保障·

改變目前三甲醫(yī)院專科醫(yī)生為核心的慢病服務(wù)現(xiàn)象。三甲醫(yī)院專科醫(yī)生沒有足夠的時間和經(jīng)濟動力提供

慢病管理服務(wù)，造成了資源上的錯配和擠兌

。患者依從性保障·

單純的線上用戶教育難以保證患者依從性，

需要線下的隨訪監(jiān)督，

必須進行線上線下的結(jié)合。挑戰(zhàn)與展望慢病管理面臨巨大挑戰(zhàn)——慢病管理的困境02慢病管理的國際經(jīng)驗慢病管理的國際經(jīng)驗·

美國：自上而下、基于保險、信息化管理患者象2003

CDM慢病管理系統(tǒng)●

美國的醫(yī)療保障體系采用的是以商業(yè)醫(yī)療保險為主、公共醫(yī)療保險為輔的模式；●

醫(yī)療服務(wù)提供方和支付方分離，避免由于信息不對稱行生的“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”等弊端；●

慢病管理信息化，大規(guī)模流行病學(xué)信息收集和管理已經(jīng)逐步從單一病種過渡到了多病種。1985年MINT標準化整合化自動化2003年CDM4費用控制及支付、醫(yī)療價值監(jiān)督醫(yī)療1985

MINT電子健康管理系統(tǒng)服務(wù)提供保險患者投保慢病管理的國際經(jīng)驗具體表現(xiàn)國家層面制定方針政策各縣市制定具體目標和方案促進慢病認知提高防控意識帶動全民參與調(diào)動企業(yè)對健康管理的積中小企業(yè)

極性，政府給與補助財政支持篩選出高低危人群，由專全民健康檢查和指導(dǎo)

業(yè)保健指導(dǎo)師指導(dǎo)·

日本“政府主導(dǎo)，自上而下法案

促進民眾對于慢病管

理的認知和防控意識健康管理法案·

德國、芬蘭：社區(qū)慢病管理模式德國衛(wèi)生管理體制分為聯(lián)邦、州和基層(社區(qū))三級德國、芬蘭通過社區(qū)慢病管理模式達到慢病管理和控制目的康復(fù)/護理機構(gòu)全科醫(yī)生告知患者日常行為背后的健康風(fēng)險，促成生活方式改善激勵：通過提高全科醫(yī)生比例、收入德國政府國私人醫(yī)生、醫(yī)院、獨立

醫(yī)師協(xié)會慢病管理的國際經(jīng)驗03我國高血壓的流行病學(xué)概況發(fā)病率整體達標率51,037.030.0

32.0

30.8

32.54.2我國高血壓的流行病學(xué)概況·突出的公共健康問題·

我國高血壓患病率與歐美國家相當(dāng)·

1958年起開展的6次全國性調(diào)查顯示我國高血壓患病率和患者數(shù)持續(xù)增加·

總體達標情況較差，不足5%英國

德國

美國

中國國

埠國

美國

中國706050403020100患者比例(%)53.8·

≥18歲成人高血壓患病率25.2%·

現(xiàn)患病人數(shù)2.7億，家庭和社會的沉重負擔(dān)·

防治效能↑:知曉率46.9%治療率40.7%50.0

46.945.0

40.740.035.030.230.0

27.0%

24.625.020.015.012.010.05.00.0知曉率治療率我國高血壓的流行病學(xué)概況控制率15.3%1991■2002■201515.36.13.0控制率·

我國高血壓總體情況《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》1

8

歲

以

上

人

群

高

血

壓

知

曉

率

、

服

藥

率

與

控

制

率

變

化

趨

勢我國高血壓的流行病學(xué)概況≥18歲居民高血壓

患病率為27.9%,≥65歲人群的高血

壓患病率超過50%。18~24歲患病率3.5%25~34歲患病率5.8%35~44歲患病率14.1%《中國心血管病報告2018》·

高血壓患病率隨年齡增加而明顯升高·

高血壓患病年輕化趨勢日益顯著·

我國高血壓總體情況04高血壓慢病管理·

嚴重并發(fā)癥，致殘和致死率高·

腦卒中·

冠心病·

心力衰竭·

腎臟疾病·

預(yù)防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略高血壓慢病管理·

從診斷到隨訪管理的系統(tǒng)體系診斷篩查(前提)·如何規(guī)范診斷?血壓監(jiān)測(基礎(chǔ))·血糖監(jiān)測頻次?治療(目標)·

控制率?隨訪管理(重點)·

同伴支持?高血壓慢病管理1.血壓監(jiān)測：血壓、靜息

心率2.體格檢查：身高、體重、

體重指數(shù)、腰圍、臀圍、

腰臀比3.實驗室檢查：總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、

低密度脂蛋白膽固醇、

甘油三酯、血糖、尿常規(guī)在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140mmHg

和或舒張壓>90mmHg靶器官損害檢查1.進一步評估危險因素2.評估靶器官損害3.評估并存臨床疾病合理膳食藥物治療心理平衡→1.血壓已達標者，每3個月隨訪1次，血壓未達標

者

2

4

周

隨

訪

1

次2.測量血壓、腰圍、體重指數(shù)3.每年1次實驗室檢查1.既往史：冠心病、糖尿病

慢性腎臟病、卒中、高血壓

(是否服用降壓藥物)等2.家族史3.膳食情況4.運動能力5.心理狀態(tài)評估6.睡眠情況7.吸煙1.常規(guī)檢查：心電圖、X

線胸片、超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒超聲、其他部位

超聲檢查(雙下肢動脈、頸動脈和雙腎、腎動

脈等)2.動脈僵硬度檢查：脈搏

波傳導(dǎo)速度和踝臂血壓

指數(shù)3.尿檢測：24h

尿蛋白定

量，激量白蛋白1mmHg=0.133kPa高血壓患者管理流程圖健

康

教

育

(強

化

生

活

方式干預(yù)心血管疾病風(fēng)

險評估必要時建議轉(zhuǎn)診

至上級醫(yī)院納人社區(qū)管理

/醫(yī)聯(lián)體管理效果評價

動態(tài)追蹤收果

內(nèi)事評估

內(nèi)

容健康信息收集收集

內(nèi)容隨診

內(nèi)容界定

標準檢查內(nèi)容高血壓患者戒煙、戒酒適量運動定期隨診體檢(一)高血壓診斷標準·1.

診室血壓：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg

和/或舒張壓>90mmHg,可診斷為高血壓。如目前正在服用降壓藥物，血壓雖<140/90mmHg,仍

診斷為高血壓。·2.

動態(tài)血壓監(jiān)測：24h平均血壓>130/80mmHg,

或白天血壓≥135/85mmHg,或夜間血壓≥120/70mmHg,可診斷為高血壓。·3.家庭自測血壓：連續(xù)監(jiān)測5~7d平均血壓≥135/85mmHg,

可診斷為高血壓。·4.

隱匿性高血壓和白大衣高血壓：隱匿性高血壓主要表現(xiàn)為診室血壓<140/90mmHg,

動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓提示高血壓。白大衣高血壓表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)診室血壓升

高，而動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。高血壓慢病管理——高血壓診斷以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)分類診室收縮壓mmHg≥140和/或舒張壓mmHg≥90動態(tài)血壓監(jiān)測和/或白天≥135和/或≥85夜間≥120和/或≥7024小時≥130和/或≥80家庭自測血壓≥135和/或≥85(一)高血壓診斷標準診室及診室外高血壓診斷標準高血壓慢病管理——高血壓診斷(一)高血壓診斷標準——易患人群的界定標準

具有以下危險因素之一則為高血壓的易患人群·

(1)高血壓前期，收縮壓120~139mmHg和/或舒張壓80~89mmHg·

(2

)年齡≥45歲·

(3)超重和肥胖，

BMI>24kg/m2,或中心性肥胖(男性腰圍>90cm,

女性腰圍

≥85cm)·

(4)有高血壓家族史·

(5)高鹽飲食·

(6)長期大量飲酒·

(7)吸煙(含被動吸煙)·

(8)缺乏體力活動·

(9)長期精神緊張·

血脂異常、糖尿病是高血壓發(fā)生的潛在危險因素。高血壓慢病管理——高血壓診斷分級診室血壓(mmHg)收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80高血壓前期120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140~159和/或90~992級高血壓(中度)160~179和/或100~1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90(一)高血壓診斷標準·

血壓水平的分級注

：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準；(1mmHg=0.133kPa)高血壓慢病管理——高血壓診斷·

治療原則·

降

壓

達標·單純高血壓患者血壓應(yīng)降至<140/90mmHg,能耐受者可進一步降至<130/80mmHg·

推薦高血壓合并糖尿病患者血壓降至<130/80mmHg·

老年或伴嚴重冠心病者，宜采取較為寬松的降壓目標值，即140/90mmHg。·

建議將合并慢性腎臟病患者的血壓降至≤130/80mmHg,對于80歲及以上老年慢性腎臟病患者血壓

降至<140/90mmHg·

平穩(wěn)降壓·

綜

合

干

預(yù)管理·全方位生活方式干預(yù)(營養(yǎng)指導(dǎo)、運動處方、心理干預(yù)等)和藥物治療，提高高血壓的治療率和

控制率，預(yù)防心腦血管事件高血壓慢病管理——治療內(nèi)

容目

標可獲得的收縮壓下降效果減少鈉鹽攝入每人每日食鹽攝入量不超過6克(一啤酒瓶蓋*)注意隱性鹽的攝入(咸菜、雞精、醬油等)2~8mmHg減輕體重BMI<24kg/m2,腰圍

<

9

0

c

m(

男

)

,腰

圍

<

8

5

cm(

女

)5~20mmHg/減重10kg規(guī)律運動中等強度運動，每次30分鐘，每周5-7次4-9mmHg戒煙限制飲酒科學(xué)戒煙，避免被動吸煙每日飲酒量限制：白

酒

<

5

0

m

l(1

兩

)

,葡萄酒<100ml,啤酒<250ml。女性減半/2~4mmHg心理平衡減輕精神壓力，保持心情愉悅高血壓慢病管理——治療√

限鹽√

限重口√

戒煙√

戒酒√

多動√

心靜貴在堅持!·

生活方式干預(yù)——“健康生活方式六部曲”生活方式干預(yù)目標及降壓效果·

藥物治療(一)啟動藥物治療時機·

生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。·

僅收縮壓<160mmHg

且舒張壓<100mmHg

且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外

周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿

暫緩給藥。·

采用單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。高血壓慢病管理——治療·

藥物治療(二)降壓藥物治療原則·

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物：

(ABCD)·血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)·血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin

receptorblocker,ARB)·

β受體阻滯劑·

鈣通道阻滯劑·

利尿劑·

均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況，合理選擇藥物。·a

受體阻滯劑或其他種類的降壓藥物也可應(yīng)用于某些高血壓患者或與五大類聯(lián)合使用高血壓慢病管理——治療·

藥物治療(二)降壓藥物治療原則·

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。·

除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他

高血壓患者可從常用起始劑量開始。高血壓慢病管理——治療無合并癥高血壓藥物治療流程圖BP<160/100mmHg

BP≥160/100mmHg2單藥治療

兩藥聯(lián)合C

或A或D

或B32-4周

原藥加量或更換藥未達標

物或兩藥聯(lián)合C+A,A+D,C+D

或C+B2-4周未達標

原藥加量或更換藥物或三藥聯(lián)合C+A+D或C+A+B2-4周未達標

原藥加量或更換藥物或四藥聯(lián)合轉(zhuǎn)診或A+B+C+DBP<160/100mmHg:收縮壓<160mmHg且舒張壓<100mmHgBP>160/100mmHg:收縮壓>160mmHg

和/或舒張壓>100mmHgB:B

類藥物適用于心率偏快者注：每次調(diào)整治療后均需觀察2-4周，看達標情況。除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況A:ACEIARB,即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑B:β

受體阻滯劑C:

二氫吡啶類鈣拮抗劑D:利尿劑，常用噻嗪類利尿劑·

藥物治療(三)藥物治療方案·

無合并癥高血壓藥物治療方案高血壓慢病管理——治療第

1

步第

2

步第3步·

藥物治療(三)藥物治療方案·

有合并癥高血壓藥物治療方案·

注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中，糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列人本表。兩藥合用，應(yīng)從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。C類用于心肌梗死時，限長效藥物。C

類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥：D類用于心肌梗死時包括螺內(nèi)酯；用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內(nèi)酯。肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫(yī)院決定。心肌梗死心絞痛心力衰竭腦卒中糖尿病或慢性腎臟疾病?A+B2B或A

或CA+B2C

或

A

或

DA患者特征第一步第二步第三步轉(zhuǎn)診或A+B+C3+D

B

+

C

+

A

或

B+C+D轉(zhuǎn)診或A+B+D?+C3C+A+DA+C+DA+B+C3或

A+B+D?B

+

C

或B+A或A+CA+B+D?C+A或C+D或A+DA+C或A+D高血壓慢病管理——治療有合并癥的高血壓治療方案推薦表·

藥物治療(四)用藥注意事項·

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換

藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。·ACEI與

ARB

一般不聯(lián)用。·A

與

B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，用于心肌梗死、心力衰竭患者。·

心肌梗死、心力衰竭患者A+B聯(lián)用時，應(yīng)從最小劑量開始，避免出現(xiàn)低血壓高血壓慢病管理——治療·

藥

物

治

療(五)治療方案調(diào)整·

已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合

并癥，建議采用上述推薦方案治療；·

未達標：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。如果不能實施推薦方案，則以降壓達標為

根本，允許使用其他類別降壓藥物。·注：已服藥達標的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓

測量值頻繁調(diào)整藥物。高血壓慢病管理——治療高血壓合并疾病/情況LDL-C目標值冠心病缺血性卒中<1.8mmolL外周動脈粥樣硬化病慢性腎臟疾病(70mg/d)糖尿病TC≥7.2mmolL(278mg/dl)或LDL-C≥4.9mmolL(190mg/dl)吸煙+HDL<1mmolL(40mg/dl)<2.6mmolL(100mg/dl)吸煙+≥45歲男性或≥55歲女性；HDLC<1mmolL(40mg/dl)+≥45歲男性或

≥55歲女性LDL-C≥3.4mmolL(130mg/dl)(不符合上述情況)<3.4mmolL(130mg/dl)·

藥物治療(六)綜合干預(yù)管理高血壓慢病管理——治療高血壓合并相關(guān)疾病/情況的調(diào)脂目標LDLC:

低密度脂蛋白膽固醇；TC:總膽固醇；HDLC:高密度脂蛋白膽固醇·

藥物治療(七)血壓>180/110mmHg的緊急處理·血壓≥180/110mmHg,

不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：(1)口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg,

或硝苯地平10mg

或美托洛爾25mg

口

服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg

以下；(2)仍≥180/110mmHg,

或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；(3)24~48h降至160/100mmHg

以下，之后調(diào)整長期治療方案；(4)注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。高血壓慢病管理——治療·

未達標患者·

隨訪頻率：每2~4周，直至血壓達標。·

隨訪內(nèi)容：查體(血壓、心率、心律),生活方式評估及建議，服藥情況，

調(diào)整治療。高血壓慢病管理——隨訪管理·

已達標患者·

頻率：每3個月1次。·

內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體(血壓、心率、心律，超重或肥胖

者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍),生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)

整治療。高血壓慢病管理——隨訪管理·

年度評估·

內(nèi)容：除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必

要的輔助檢查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化(肌酐、尿酸、谷

丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂)、心電圖。·

有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/

肌酐、胸片、眼底檢查等。高血壓慢病管理——隨訪管理優(yōu)先預(yù)約就診提高就醫(yī)獲得感幫助及時轉(zhuǎn)診大醫(yī)院市

級醫(yī)院享受慢病長處方滿足用藥需求簽約服務(wù)配套優(yōu)惠措施●上海市衛(wèi)生計生委下發(fā)的《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》就診

比例72%高血壓慢病管理——管理模式·上海“1+1+1”模式主推分級診療、雙向轉(zhuǎn)診簽約人數(shù)超480萬●上海自2012版基本藥物目錄實施60歲

以上315萬“1+1+1”簽約享受延伸處方家庭醫(yī)生區(qū)級醫(yī)院居民十十05高血壓用藥安全·ACEI-

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑·ARB-

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑·

β-受體阻滯劑·CCB-

鈣通道阻滯劑·

利尿劑·

α-受體阻滯劑高血壓用藥安全·

抗高血壓藥的分類常用五大類·ACEI-抑制劑·

代表藥物：通常以“普利”命名的藥物·

卡托普利(開搏通)·

依那普利(悅寧定)·

培哚普利(雅施達)·

作用機制：抑制血管緊張素Ⅱ生成，使緩激肽降解減少，擴張血管、血壓下降·

適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病

腎病蛋白尿等合并癥患者●禁忌癥：高血鉀、妊娠(致畸)、雙側(cè)腎動脈狹窄·

不良反應(yīng)：不良反應(yīng)發(fā)生率較低，常見10～20%患者有不同程度的干咳、咽癢、高血鉀癥高血壓用藥安全·ARB

-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑●代表藥物：常用藥物以“沙坦”命名·

氯沙坦(科素亞)

弱·

纈沙坦(代文)

強·

伊貝沙坦(安博維)·

作用機制：抑制血管緊張素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留及細胞增生的不利作用。●適應(yīng)癥：同ACEI抑制劑、干咳少，可與ACEI抑制劑合用。●禁忌癥：高血鉀癥、妊娠(致畸)、雙側(cè)腎動脈狹窄·

不良反應(yīng)：輕度頭暈、惡心；偶可致高血鉀癥、可降低血尿酸含量高血壓用藥安全·β

-

受體阻滯劑·

代表藥物：

“洛爾”類藥物·

阿替洛爾(氨酰心胺)·

美托洛爾(美多心安)·

比索洛爾·

普萘洛爾·

作用機理：通過阻斷心臟β受體降低心肌收縮力、減少心排出量，同時抑制腎素釋放和血管

緊張素Ⅱ生成，降低外周血管阻力而起到降血壓作用·

適用癥：心率較快的中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。·

禁忌癥：

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。·

不良反應(yīng)：在降壓同時也抑制心臟的興奮，能導(dǎo)致心動過緩、性欲減退或陽痿，誘發(fā)支氣

管哮喘、高血糖、高血脂等，大劑量使用可誘發(fā)急性心力衰竭高血壓用藥安全·CCB-鈣通道阻滯劑：2類·

作用機制：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓

下降。適用于中重度高血壓。·

非二氫吡啶類·

維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(合心爽)·

不良反應(yīng)：引起心動過緩，抑制心縮力、傳導(dǎo)性·

二氫吡啶類，以“地平”命名的藥物·

硝苯地平(不良反應(yīng)：短效制劑，可引起反射性心動過速，可能誘發(fā)腦缺血、卒中、嚴重低血

壓、急性心肌梗死等)·

尼群地平·

氨氯地平·

長效制劑常見不良反應(yīng)：心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫高血壓用藥安全·利尿劑：3類·

代表藥物：·噻嗪類：雙氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)血糖個、尿酸個、膽固醇個·袢利尿劑：呋塞米(速尿)血鉀↓、血壓↓·

保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯(安體舒通)血鉀個·

作用機制：減少細胞外容量、降低心排血量、利鈉·

適應(yīng)癥：

老年人、單純收縮期高血壓、充血性心力衰竭。禁忌癥：

痛風(fēng)、糖尿病、高血脂癥及高鈣患者應(yīng)慎用或禁用·

注意事項：腹瀉時、晚上不宜服用；小劑量服用時副作用較少；較大劑量如氫氯噻嗪大于50mg/d時會對代謝有一定影響噻嗪類利尿藥會引起血鉀降低，輕度增加胰島素抵抗，導(dǎo)致高尿酸血癥、高鈣血癥、高血糖和高脂血癥等注意補鉀，多吃富含鉀的蔬菜和水果(氫氯噻嗪、呋塞米)長期服用利尿劑——定期復(fù)查血鉀、血鈣、血糖、血脂高血壓用藥安全·

α受體阻滯劑·

代表藥物：通常以“唑嗪”命名·

哌唑嗪·

特拉唑嗪·

酚妥拉明●作用機制：阻斷血管平滑肌的α1受體，舒張小動脈及小靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，從而使血壓降低。·

不良反應(yīng)：均可導(dǎo)致體位性低血壓，特別是在首次服藥時較易發(fā)生高血壓用藥安全·

降壓藥物應(yīng)用的原則1.首選第一線降壓藥，以作用時間長

(T/P>50%),副作用少為佳(優(yōu)先選擇長效制劑)。2.

一般宜從小劑量開始，必要時聯(lián)合用藥，血壓逐步下降。3.個體化原則，根據(jù)年齡、性別、血壓、危險因素等選用和調(diào)整藥物。4.

嚴密觀察劑量與降壓療效的關(guān)系以及副作用，調(diào)整藥物種類及劑量。5.

兼顧并發(fā)癥和合并癥的治療(如心衰、腎功能不全等),并預(yù)防或緩解和逆轉(zhuǎn)高血壓所

致的靶器官損傷。6.絕大多數(shù)患者需長期服藥，堅持服用，定期復(fù)查，提高依從性。高血壓用藥安全心衰利尿劑BBACEIARBCCBAA√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)√BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensin

receptor

blocker;CCB,calcium

channel

blocker;AA,aldosterone

antagonist;HF,Heart

Failure;MI,myocardial

infarction;CAD,coronary

artery

disease;DM,diabetes

mellitus

JNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.高血壓用藥安全·

強制性適應(yīng)證·

減

輕

不良

反

應(yīng)

的

對

策

：1.

合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性),可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI

(尤其伴收縮功能不全者)。對穩(wěn)定型心

絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。5.對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。6.

伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合

并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑高血壓用藥安全藥物名劑量起效時間作用時間作用機制硝普鈉0.25-8ug/kg/min數(shù)秒3-5min血管擴張劑硝酸甘油5-100ug/min2-5min5-10min血管擴張劑尼卡地平負荷量5-15mg/h,以3mg/h維持2-10min40-60min血管擴張劑烏拉地爾10-50mg

iv15min2-8ha1受體阻滯劑二氮嗪50-150mgiv

Q5min或7.5-30mg/min1-5min4-12h血管擴張劑肼苯達嗪10-20mg

iv或10-50mg

im10-30min

iv

20-40min

im2-6h血管擴張劑拉貝洛爾2mg/miniv或20-80mgQ10min逐漸增至300mg<5min3-6ha、β受體阻滯劑艾司洛爾250-500ug/kg×1min或50-100ug/kg/min×4min可重

復(fù)1-2min10-20minβ受體阻滯劑酚妥拉明5~15mg

iv1-2min3-10mina受體阻滯劑·

高血壓急癥的靜脈用降壓藥高血壓用藥安全06挑戰(zhàn)與展望挑戰(zhàn)與展望·復(fù)雜大環(huán)境影響：政策、醫(yī)療、患

者、社會等·

醫(yī)生管理的現(xiàn)實困境·專業(yè)高血壓病教育者的缺乏合并多種慢性病慢病誤報自我血

壓監(jiān)測

不足風(fēng)險判

別不足低收入

低文化水平

拒絕改變生活方式缺乏機構(gòu)支持抗拒藥物自我管理不善戰(zhàn)恐懼心里

治療復(fù)雜性與

藥物E就診次

數(shù)過少依從性差疾病風(fēng)

險告知不足抗拒治

療方案

改變·

高血壓治療特點病因復(fù)雜，需終身治療依從性差、療效

差

、病程長患病率高知曉率、治療

率、達標率低挑戰(zhàn)