人工髓關節置換術診療技術

從19世紀中期至20世紀早期，懿關節嚴重的疼痛和功

能障礙的手術治療主要致力于偏關節功能重建，但都未能取

得突破性進展。直至20世紀早期，生物和無機材料被嘗試

用于髓關節置換術，先后用過闊筋膜移植、金的等作為關節

問置襯膜，象牙、玻璃、黏性膠體作為假體材料，但這些都

以失敗而告終。到了20世紀60年代，Charnley所研制的金

屬股骨頭與超高分子聚乙烯虢臼，并以骨水泥固定，取得了

巨大突破性的成功，使全關節置換術進入新紀元。近幾十年

來，全世界眾多的關節專家致力研究人丁髓關節置換術的許

多問題，如新型假體材料、設計假體類型、遠期松動、假體

選擇適應證及如何延長人工關節的壽命等方面進行了大量

的工作，這些研究成果最終使大量的臨床患者受益。

目前的研究結果已經清楚顯示，和骸關節返修術相比,

初次髓關節置換術成功的機會最大，因此慎重選擇好合適的

患者、正確的假體和掌握精確的手術技巧極為重要。本節主

要介紹現代人工慌關節置換術嗣術期處理，介紹特殊類型的

髓關節置換術、俄關節返修術的技術及術后并發癥的處理等

方面。

一、圍術期處理

人工靛關節置換術圍術期處理包括術前制定手術計劃、

手術方式的選擇、假體選擇、術前患者綜合評價、術前準備、

術中處理、術后并發癥防治和術后康復等各個方面，是影響

手術成功與否的關鍵。

（一）手術適應證

人工髓關節置換術的目的為解除髓關節疼痛，改善馥關

節的功能。疼痛為靛關節置換術的主要手術適應證，而非活

動受限、跛行、下肢不等長。對于采取了保守治療或其他手

術治療虢關節仍有夜間痛、活動痛和負重痛，嚴重影響患者

工作或需服用止痛藥物，生活質量下降則需要考慮行人工髓

關節置換手術治療。

詳細手術適應證為：

L股骨頸骨折包括：新鮮股骨頭頸骨折；頭下型或經頸

型股骨頸骨折預計發生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死可能性

較大者；未經治療的陳舊性股骨頸骨折，頭臼均已發生破壞

明顯伴有疼痛影響髓關節功能者；經過其他手術內固定治療

或保守治療骨折不愈合，股骨頭發生壞死者均可進行人工雕

關節置換。對于老年患者髓臼形態良好，功能活動要求不高

者可行雙極股骨頭置換，其手術時間短，出血少，恢復快。

對于身體一般情況好，功能要求高者盡量進行全情關節置換。

2.股骨頭缺血性壞死發病原因包括創傷性、酒精性、激

素性、特發性等。對于股骨頭缺血壞死一二期，股骨頭、酸

臼外形良好，關節間隙正常，應盡量采用保守治療或鉆孔減

壓，截骨改變力線以改善癥狀。對于疼痛不能緩解，病變持

續發展，或病變已達三四期，髓臼股骨頭已有破壞者可考慮

行全髓關節置換術。一般不考慮進行人工股骨頭置換。

3.靛關節骨性關節炎又稱退行性骨關節炎，多見于老年

人，髓臼常常受累，對于有關節疼痛和關節功能障礙的患者

可行全雕關節置換術。人工股骨頭置換的效果不佳是由于循

臼軟骨退變的病理沒有糾正。

4.先天性懿關節發育不良先天性酸關節發育不良的患

者在出現嚴重的關節疼痛和關節功能障礙時可采用人工全

偏關節置換術進行治療，常需使用特用小號假體。對于年輕

患者伴有關節疼痛、肢體不對稱并強烈要求矯形的患者可以

考慮進行全骸關節置換。

5.類風濕關節炎髓關節類風濕關節炎較膝關節少見，多

發生雙側，同時伴有下肢其他關節病變，一般情況差，若發

生關節疼痛和關節功能障礙嚴重，全髓關節置換常常是唯一

的治療方法，但手術效果和術后康復不理想，手術圍術期處

理相對困難，手術難度也大。

6.強直性脊柱炎對于強直性脊柱炎伴有髓關節功能障

礙、關節疼痛的患者關節置換術也是唯一的治療的方法，但

與類風濕關節炎相比，強直性脊柱炎的患者平均年齡更輕,

由于脊柱活動受限制，對于酸關節的要求更高，活動度更大,

術后遠期發生松動的概率更大。

為關節置換術存在很多并發癥，病死率高達1%?2%,因此術

前應當對患者進行術前評估、詳細的全身檢查、內科會診，

糾正心、肺、肝、生殖系統或代謝系統疾病。相對禁忌證包

括神經系統疾病、外展肌功能不全、神經營養性關節炎等。

過去認為60?75歲的患者最適宜做人工靛關節置換術，

但現在的年齡范圍已經被放寬很多，高齡并非是手術禁忌證,

因為隨著人口老齡化的發展和對生活質量的高要求，許多老

年人需要進行手術治療。而一些年輕的患者對功能和外觀的

強烈要求，如強直性脊柱炎、類風濕關節炎、先天性髓關節

發育不良等。

（三）假體的選擇

正確選擇假體類型是手術成功的關鍵，也是患者術后生

活質量的保證，所以作為手術者應該掌握各種關節假體的優

缺點，根據患者的一般情況、年齡、骨骼形態和質量選擇假

體進行手術。

假體按照關節結構分為人工股骨頭、人工全髓關節、雙

杯表面置換型人工關節等；按照固定方式分為骨水泥固定型

人工關節和生物學固定型人工關節。

1.人工股骨頭假體人工股骨頭假體主要分為單極假體

和雙極假體2種。單極假體主要有Thompson型和Moore型2

種。單極人工股骨頭置換術具有費用低、手術時間短、可早

期活動、減少老年患者長期臥床并發癥等優點，缺點是容易

引起髓臼磨損、穿透。雙極假體又稱雙動頭假體，是由

Bateman首先發明，屬于人工股骨頭與全髓關節假體之間的

中間型假體。其設計特點是在22mm股骨頭外層增加了一金

屬靛臼杯和聚乙烯襯墊。靛關節活動同時由人工股骨頭假體

與聚乙烯內襯之間以及雕臼金屬杯與髓白之間兩個界面分

擔，減少了假體對髓臼軟骨面的磨損、穿透作用。

人工股骨頭置換主要適用于高齡股骨頸骨折的患者，對

于65歲以上，頭下型或Gorden3型、4型股骨頸骨折，極有

可能發生骨折不愈合、股骨頭壞死，需再次手術，身體狀況

或經濟狀況不適宜進行全髓關節置換的患者可進行人工股

骨頭置換。由于人工股骨頭置換相對全靛關節置換手術耗時

短，出血少，術后活動時間早，所以我們建議對于身體狀況

差、對活動要求不高的患者可進行人工股骨頭置換。

2.人工全貌關節假體全髓關節假體分為股骨假體和髓

白假體兩部分。股骨假體是用來代替原有的股骨頭頸部的部

件，按照部位分為頭、頸、體和柄4部分。股骨頭一般由鉆

鋁鋁合金、鈦合金、陶瓷等材料制成，頭的直徑分22mm、2nllI）、

28mm32nlm等幾種，目前臨床常用22?28mm活動頭°

股骨頸為假體頭與頸連接的部分，呈圓柱形。有不同的

長度可供選擇，以更好地控制關節松緊度。假體頭頸的比例

一般以1：1.5為宜，頸過粗可導致和酸臼假體的碰撞，妨

礙關節活動，頸過細易于折斷。有些假體設計有頸領部，可

防止假體下沉，底面和股骨距緊密相貼，而有些假體則依靠

假體的股骨近端體柄部緊密連接防止假體下沉。

體、柄部是假體插入股骨干髓端及髓腔內的部分。按形

狀可分為直柄、彎柄、符合股骨解剖曲度的解剖柄等。解剖

型股骨假體在于齦端有一后弓，骨干部有一前弓，與股骨的

幾何形狀相應，所以有左右之區分。直柄型假體體部的橫截

面有橢圓形、楔形、菱形等多種設計，相應的柄部遠端有圓

形、楔形、菱形，有些假體柄部設計有縱型溝槽，可以防止

假體旋轉，也可以幫助骨水泥的牢固附著。選擇骨水泥型假

體柄時要注意假體與骨之間應留有空隙，以便于填充骨水泥,

一般以4mm為宜，骨水泥過薄容易造成斷裂而發生假體松動。

有的骨水泥假體柄設計有自鎖孔，使骨水泥充填其間，以利

于固定。生物型假體的體、柄部設計為股骨假體近端有多孔

表面型和緊密壓迫型。多孔表面的材料多使用鈦鋁磯合金和

鉆輅合金，而緊密壓迫型假體材料現在研究多集中于生物活

性陶瓷如羥基磷灰石。多孔表面可允許自身骨的長入，緊密

壓迫型是利用假體與骨之間緊壓配合以達到生物學固定的

目的，適合與較年輕的患者，不適用于骨質疏松癥的患者。

特制型股骨假體主要用于惡性或良性侵襲性骨和軟組

織腫瘤施行保肢手術時，可置換整個股骨，即同時可置換雕

和膝關節。也用于髓關節返修手術進行定制股骨假體，常常

需要進行術前CT掃描和計算機掃描設計的CAD/CAM（計算機

輔助設計/計算機輔助制造）技術。

髓臼假體可分為骨水泥固定、無骨水泥固定和雙極型假

體3種。最初用于骨水泥固定的靛白為厚壁的聚乙烯帽，并

在塑料里埋入金屬線標志以便在術后X線上更好地判斷假體

位置。骨水泥固定乾臼適用于老年人和對活動要求低的患者,

也可用于一些腫瘤術后重建及雕臼需廣泛植骨時。由于骨水

泥型髓臼假體的使用壽命不長，開始在年輕的、活動量大的

患者中采用無骨水泥固定酸臼假體。無骨水泥固定髓臼假體

整個外表均為多孔表面以利骨長入，用髓臼螺釘固定髓臼假

體現在比較常見，雖然有損傷骨盆內血管和臟器的危險，但

是它提供了穩定的初始固定模式。有的假體設計了在假體外

表有白刺和棘，在一定程度上提供了旋轉穩定性，但仍不如

螺釘穩定。多數鞭臼假體是由金屬外殼和配套的聚乙烯內襯

組成，金屬外殼的外徑在40?75m%聚乙烯內襯用鎖定的方

式貼近金屬外殼中，內襯與金屬外殼的偏心設計使關節獲得

最大的穩定性。

3.雙杯表面置換型人工關節表面置換型假體的設計原

理是盡量少切除骨質，僅進行表面置換，更符合解剖生理要

求。目前這種手術還出于臨床研究水平，僅在有限的幾家醫

療中心用于一些精心篩選的病例。Wagner和Amstutz仍在繼

續研究和改進這種假體的設計和應用。雖然目前的結果表明

術后失敗率較高，但尚不能完全放棄。如果股骨頭表面置換

時將股骨頭血供的破壞控制在最低點，作為一種半關節置換

術對年輕患者來說是有益的，可以作為一種過渡手術方式,

使返修變得更加簡單。

髓關節表面置換的合適人選為年齡較輕（＜55歲）、活動

較多、因髓部疾病需進行全就關節置換的患者，具體為：

（1）年輕強直性脊柱炎患者，髓關節強直。

（2）先天性髓關節半脫位、髓臼發育不良患者，可解

除疼痛，恢復或部分恢復肢體長度。

（3）年輕患者股骨頭壞死，輕度塌陷和囊性變，具有

一定的骨質以承擔表面假體。

表面置換對于過度肥胖，活動過于積極的患者不適合。

其優點為：

（1）保留了大部分股骨頭，無須處理股骨髓腔，為翻

修手術保留了足夠的骨質。

（2）假體直徑較大，減少了術后脫位的發生率。

（3）保持了股骨正常的應力傳導，減少了由于應力傳

遞改變引起的全循關節置換術后大腿疼痛。

（4）使用金屬假體，避免了由于使用聚乙烯假體產生

磨損顆粒而導致的晚期松動。但是，金屬-金屬的關節配伍

仍有有關問題沒有澄清。在常規THA,日前的金屬-金屬配伍

算不上是個好選擇，但在表面置換卻不得不采用。

（5）金屬假體更為耐磨，使假體使用壽命增加。

但是由于缺乏長期隨訪，對長期的磨損率、使用壽命缺

乏統計。另外，表面置換手術操作并不復雜，但需要經驗豐

富的醫師進行手術，以取得盡可能好的效果。

（四）術前準備

人工關節置換手術難度大，對患者的一般情況的了解、

手術器械、手術室、手術者的技術和經驗有一定的要求，因

此做好詳細的手術前準備是手術成功的關鍵之一。

L患者的術前準備盡管目前對手術患者的年齡的限制

放寬了，但在某些疾病仍然要考慮好年齡因素，因為這是決

定術后遠期療效和手術并發癥的因素之一。

做好術前患者評估也很重要，因為術后可能發生一些并

發癥，患者的全身情況是否能夠耐受大手術，老年患者特別

是心肺疾患、感染和血管栓塞，是進行人工髓關節置換的必

須要考慮的因素之一。在術前進行全面的內科檢查，包括實

驗室檢查、心血管多普勒檢查、肺功能檢查，是醫生在術前

發現和處理各種問題必須完成的前期工作。

體格檢查包括脊柱和上下肢的檢查，做切口的部位應檢

查偶關節周圍軟組織有無炎癥，記錄酸關節活動范圍，術前

運用Hams、lown、Judet、Andersson等評分法記錄髓關節

狀況有利于評價術后功能恢復。目前國內外最常用的評分法

是Hams評分法，建立統一的評價標準有利于結果的標準化。

術前應拍攝虢關節X線片、股骨干的正側位片、骨盆平

片以了解骸臼窩是否有缺損、髓臼有無發育缺損、股骨髓腔

有無狹窄或增寬、骨皮質的厚度和質量。對于返修病例和先

天性骸關節脫位的患者特別要注意髓白的骨質量。髓臼的缺

損可能需要行結構性植骨，必要時還要進行髓臼的CT掃描。

術前了解髓腔的寬度對術中擴髓有指導，必要時植入直柄型

股骨假體或特制細柄假體。每家器械公司會提供相應的透明

塑料模板，可以在X線片上進行測量，可獲得最佳匹配和頸

長的假體，從而保持肢體等長和股骨偏距相等，減少術中的

重復步驟而縮短手術時間。

患者術前若需服用非類固醇消炎藥物應該在術前1周停

用，以減少術中的出血。有泌尿系疾病和肺部疾患需要在術

前糾正，減少術后感染和并發癥的發生。

術前對患者術區皮膚的準備很重要，手術開始之前12h

之內（越早越好）進行術區備皮，對肢體、會陰區、患側半

骨盆到骼蠟至少20cm的范圍進行備皮，并用安爾碘消毒，

無菌單覆蓋。筆者所在醫院的經驗是術前晚備皮，消毒，無

菌單包裹，術晨再次消毒后送手術室。適當地進行腸道準備

可以有利于手術的順利進行和預防感染。

2,手術室的準備手術室的無菌是至關重要的，因為關節

置換的術后感染常常是災難性的，手術中暴露較大，時間長,

同時體內植入異體材料。在關節置換的早期階段術后感染常

常高達十幾個百分點。近十幾年來，采用了各種方法來減少

術后感染率并取得了較好的效果。

需要不需要在層流手術間進行手術目前是有爭議的，我

們認為，手術室的一切準備都是為相對無菌環境下順利開展

手術做準備，為降低感染率，人工關節置換需要在層流手術

室進行，以盡量減少手術室空間存在的塵粒和細菌。手術間

建筑成完全或半完全封閉的空間，外界空氣經過濾裝置通向

手術間或手術臺周圍，濾過的空氣所含微粒（包括微生物）

應少于每升35個以下?？臻g換氣為間歇性，每小時20?25

次。

層流手術室建設費用較高，是關節置換術無菌環境的保

證。

人工關節手術器械的滅菌準備要嚴格于普通手術，常常

需要進行二次高壓滅菌。在教學單位，手術過程常有參觀者,

建議減少人工關節手術的參觀或建立手術直播間以滿足學

生的需求，避免進入手術室帶來細菌。

患者術前進行預防性抗生素使用，大多數骨科醫生建議

廣譜抗菌藥物應該在手術開始之前的短時間內靜脈運用，使

得術中藥物保持組織內高濃度，預防性使用抗生素比單獨使

用空氣凈化系統抗感染的作用大。

手術開始之前，應按標準擺放患者體位，如采用側臥位,

骨盆體位架應擠靠于恥骨聯合或骼前上棘上，并且一定要固

定可靠，否則術中難以確定髓臼假體的位置。

患者皮膚消毒常用安爾碘或碘酒加酒精，要注意會陰部

的消毒和無菌單的縫合固定，以免術中滑脫造成污染。我們

采用整個患肢的消毒有利于術中定位和避免污染，常常在采

用側臥位時在手術臺前側擺放一個無菌袋，這樣在處理股骨

時可將小腿置于袋中而不會污染手術臺的無菌術野。

術中采用脈沖沖洗器可使傷口內細菌減少，也可更好地

沖洗傷口內的血塊和碎屑，以減少術后感染。我們還采用雙

手套操作、防水手術衣、術中空氣清潔機來減少污染。

3.麻醉和自體輸血硬膜外麻醉或腰、硬聯合麻醉的方式

對人工髓關節置換術來說已達到要求，但是對老年人來說，

可能全身麻醉更加安全，這就取決于患者的身體條件而非麻

醉師或手術者的習慣。手術前對患者的全身情況有充分的了

解，如糖尿病患者需在術中檢測血糖，使用胰島素控制血糖；

術前糾正貧血和低血鉀；長期接受激素治療的患者，術前、

術中和術后應靜脈給予激素，以防止腎上腺皮質功能危象的

發生。

隨著關節置換的器械發展和術者經驗的積累，人工髓關

節手術時間相對較短，手術中失血少，但是在返修術和雙側

靛關節置換術中，出血量可達1000ml以上，術中、術后輸

血常常為治療方法之一。對于單純血紅蛋白低于80g/L,有

一定的臨床癥狀時需要進行輸血治療。采用術中洗滌紅細胞

的自體血同收方法可以使異體輸血量減少，主要用于返修術、

雙側同時置換、Paget病、先天性虢關節脫位、類風濕關節

炎等患者。白體引流血回輸仍有一些問題要解決，如引流血

的成分有異于自體血、污染問題、回輸量的問題等。

（五）手術入路

人工髓關節置換術可采用的入路很多，主要有前方入路、

側方入路、后外側入路和后方入路。這與術者的習慣有關。

各種入路均有優缺點，本節簡要介紹各入路的方法和注意事

項。

1.前方入路又稱為Smith-Peterson入路、前骼股入路，

適用于幾乎所有的靛關節手術。體位：仰臥，術側臀下墊枕。

切口：起自骼崎中點，經骼前上棘，向下沿股骨干延長

10cm。

暴露：外旋下肢，牽開縫匠肌，暴露闊筋膜張肌和縫匠

肌間隙，尋找股外側皮神經，該神經自骼前上棘遠側4?5cm

處跨過縫匠肌。向內側牽開該神經，自闊筋膜張肌和縫匠肌

間隙劈開闊筋膜，結扎并切斷肌間隙內的血管。自骼骨崎撥

開闊筋膜張肌的骼骨止點，暴露股直肌及其間隙，結扎并切

斷股外側動脈的升支。自骼前上棘、髓臼上部及酸關節囊游

離股直肌，內收外旋靛關節，用Hohmann拉鉤牽開股直肌和

骼腰肌，暴露關節囊，切開關節囊后，即完成了髓關節的暴

注意事項：本入路有時要切斷縫匠肌的骼前上棘止點以

改善暴露，有時還要游離臀中、小肌的骼骨止點，亦可行大

粗隆截骨改善暴露?？p合傷口時需要注意股外側皮神經，有

時候不慎縫合術后有股前外側區的麻木。

2.側方入路

(1)Watson-Jones入路。

體位：仰臥，術側臀下墊枕。

切口：以大粗隆為中心，做一直切口，跨大粗隆后部,

切口略偏后可以改善暴露。

暴露：經闊筋膜張肌和臀中肌之間隙，切開闊筋膜，向

前后牽開闊筋膜，結扎并切斷肌間隙內的血管。

牽開臀肌，暴露前關節囊。外旋髓關節，松解股外側肌

止點，游離前關節囊，部分切斷臀中肌大粗隆止點前部，用

Hohmann拉鉤牽開，暴露關節囊并切開，外旋外展髓關節，

使之脫位。

注意事項：舛果需要更大的顯露，可從粗隆上游離臀中

肌腱的前部纖維，或施行大粗隆截骨術，并將其前上部分及

臀中肌的附著點向近端翻轉。這樣的方法可以保護臀中肌的

附著點并利于術后再附著。

(2)Hams入路。這是Hams推薦的可廣泛顯露髓關節的

外側切口，這個切口中股骨頭可向前或向后脫位，但需要行

大粗隆截骨術，有可能造成骨不連或大粗隆滑囊炎，同時,

異位骨化的發生率要高于其他切口。

體位：側臥位，抬高患髓,外展60。。

切口：以大粗隆為基底，自骼前上棘后5cm處做一“U”

形切口，沿股骨干下延8cm。

暴露：自遠端向近側切開骼脛束，在大粗隆水平以一指

深入骼脛束深層，觸及臀大肌在臀肌粗隆上的止點，在該止

點前約一指處切開闊筋膜，即可暴露出深層的臀中肌。為改

善關節后側的暴露，自大粗隆中部水平，斜形切開已向后翻

開的闊筋膜，再向內向近端沿臀大肌纖維方向劈開臀大肌約

4cm,貼著前關節囊插入一骨膜起子至髓臼，向前牽開骼脛

束和闊筋膜張肌前部。向遠側游離股外側肌起點，在關節囊

和骨外展肌群間插入一骨膜起子，自股外側肌結節遠側

L5cm處，向內向上至股骨頸上面，鑿下大粗隆。自大粗隆

分離關節囊上部，切斷梨狀肌、閉孔內肌的股骨止點，直視

下切除近端的前后關節囊。自股直肌深部插入一鈍Benner

拉鉤，拉鉤前部抵住骼前上棘。向上翻開截下的大粗隆及其

上附著的外展肌群，暴露關節囊上部和前部。在骼腰肌和關

節囊之間插入一拉鉤，暴露出關節囊前部和下部。切除術野

中暴露出的關節囊。伸直、內收、外旋股骨，向前脫出股骨

頭。屈曲、外旋股骨，切斷骼腰肌，暴露整個股骨頭。暴露

雕臼時，將大粗隆向上牽開，屈膝，內收、屈曲、內旋髓關

節，向后脫出股骨頭。

注意事項：術后縫合切口時，靛關節盡量外展，同時外

旋10。，將截下的大粗隆向遠側移位，固定于股骨干的外側

面。

(3)Hardinge入路。Hardinge觀察到臀中肌的強有力

的肌腱附著于大粗隆并繞過大粗隆尖端，改進了前入的外側

切口，避免了大粗隆截骨術。

體位：取仰巨卜位，并使患髓大粗隆靠近床邊，同時使臀

部稍離開手術臺緣。

切口：以大粗隆為中點做后Lazy-J切口。

暴露：沿切口方向切開闊筋膜，在大粗隆中央線切開。

向前方牽開闊筋膜張肌，并向后方牽開臀大肌，顯露股外側

肌的起點和臀中肌的止點。斜向經過大粗隆切開臀中肌的肌

腱，保持臀中肌后側部分的肌腱仍附著于大粗隆。向近端沿

臀中肌纖維方向切開至其中后1/3交界處。遠端沿股外側肌

纖維方向向前切至股骨的前外表面。提拉臀小肌與股外側肌

的前部的腱性止點。外展大腿，顯露髓關節囊的前部。按需

要切開虢關節囊。在關閉切口時，用雙股不吸收縫線修復臀

中肌的肌腱。

3.后外側入路又稱Cibson入路，是Gibson、Kocher和

Langenbeck首先描述和推薦的靛關節后外側入路。該入路不

需要將臀中肌從骼骨上剝離，并且不影響骼脛束的功能，術

后恢復較快。

體位：側臥位。

切口：切口的近端始于骼后上棘前6?8cm。在骼崎的稍

遠處，沿臀大肌的前緣切開，繼續向遠端延伸至大粗隆的前

緣，然后沿股骨地線切開15?18cm。

暴露：從切口的遠端向近端至大粗隆沿纖維方向切升骼

脛束。然后外展大腿，用手指插入骼脛束切口近端的深面，

可觸及臀大肌前沿的溝，沿著溝向近端切開臀大肌。將大腿

內收，將相鄰組織向前后翻開，暴露大粗隆及附著其上的肌

肉。

然后，鈍性分離將臀大肌的后緣從鄰近的梨狀肌的肌腱

上分開，切斷臀中肌及臀小肌在大粗隆的止點，注意要保留

部分肌腱，以便關閉切口時縫合。將這些肌肉向前方牽開，

這時可以看到髓關節囊的前上側。在髓關節囊的上部沿髓臼

至粗隆間線連線上的股骨頸軸線切開關節囊。屈懿屈膝，并

內收、內旋大腿，使貌關節脫位。

Gibson改進型后外側切口入路不切除關節囊前方，雖未

很好地顯露靛白，但該切口已經足夠脫出股骨頭及放入假體,

且使髓關節脫位的發生率下降。

4.后方入路Moore的切口入路被稱為南方顯露。

體位：側臥位，患者健側在下。

切口：切口始于骼后上棘遠端約10cm處，平行臀大肌

纖維向遠端及外側延長切口至大粗隆的后緣，然后平行股骨

干向遠端切開10?13cm。

暴露：沿皮膚切口方向切開深筋膜，鈍性分離臀大肌的

纖維。在切口近端松解時要注意不要損傷臀上血管。向近端

牽開臀大肌的近側纖維，顯露大粗隆。將部分遠端纖維向遠

端牽開，沿遠端切口走行方向分離肌肉于股骨粗線的止點,

顯露坐骨神經，并小心牽開之（如術者對此切口熟練掌握后,

即沒有必要顯露坐骨神經），切斷撕叢至股方肌和下子肌的

小分支，其中包含至髓關節囊的感覺神經。下一步，顯露并

切斷子子肌和閉孔內肌，如有必要，也可切斷梨狀肌附著于

股骨的肌腱，將這些肌肉向內側拉開。這時關節囊的后部即

可得到很好的顯露，從遠端到近端沿著股骨頸方向切開髓關

節囊直至偏白緣，將關節囊遠端從股骨分離，屈靛及膝關節

90°,內旋大腿，將髓關節從后方脫位。

（六）手術技術

人工骸關節手術技術要求高，涉及手術入路、截骨、髓

白的處理、股骨的處理、骨水泥及非骨水泥假體的安置、脫

位及復位的要求等方面，特別在返修病例和類風濕關節炎、

先天性髓關節脫位及雕臼發育不良等特殊問題方面要求的

手術技術也一樣，木節簡要闡述人工髓關節置換手術的一般

手術技術。

1.截骨及骸白的處理完成酸關節的暴露和脫位后，首先

要確定股骨頸的截骨線位置?？梢燥@露小粗隆上緣，用電凝

刀或骨刀淺淺地劃出截骨線，截骨線一般位于粗隆間線的近

側，術前也可用模板測定柄的太小和頸長，用假體試模確定

出股骨頸的截骨線位置。一般在小粗隆上緣1.5?2cm用擺

鋸截斷股骨頸，如果截骨未達到股骨頸外側與大粗隆的結合

部（在有些大粗隆比較粗大的患者常常會出現），則還需要

在大粗隆內側多切除一些骨質，即作另一縱向外側截骨，否

則粗隆容易發生骨折。取出的股骨頭可以用作自體骨移植之

用。

取出股骨頭后即開始進行懿白的顯露和處理，關節囊的

切開有利于髓臼的顯露，如果不夠滿意，可切斷臀大肌的股

骨止點，在股骨上的腱端保留1cm以利術后將肌肉縫合。髓

臼的顯露有賴于在髓臼前緣、髓白后柱和髓臼橫韌帶下放置

牽開器，但要注意鄰近的血管和神經，避免損傷這些結構。

完全切除髓關節盂唇及任何殘留的關節囊，將軟組織牽入情

臼并將其緊貼髓臼緣切除，切除雕白內包括圓韌帶的所有剩

余軟組織，偶爾懿臼橫韌帶有增生肥厚則需要將其切除，這

樣可以使髓臼能容納較大的髓臼牡，但需要注意保持刀尖不

要切人過深，因為閉孔動脈分支從其下面通過，如果損傷,

將很難止血。用骨刀咬除任何突出于股白骨性邊緣的骨贅,

否則無法正確判斷髓臼內壁的位置，靛臼假體的位置就可能

安裝過度偏外。

不管是骨水泥固定還是非骨水泥固定的髓臼假體，其懿

臼的處理是一樣需要除去關節軟骨和磨削髓臼這一步驟的。

使用骸臼磨削時，股骨頸斷端應根據切口選擇方式向前或向

后充分牽開以使磨鉆不受阻擋地從前下方放入髓臼，否則磨

鉆偏向后上方，會過多磨削髓臼后上方的軟骨下骨。用最小

號髓臼鋰開始逐步加大型號磨削靛臼軟骨面，保證所有軟骨

被磨掉，磨削面均勻滲血，尋找髓臼內軟骨下囊腫并用小刮

匙將其清除。用股骨頭頸部的松質骨填入囊腔或骨缺損區，

用打入器或磨鉆反磨壓緊植骨。用髓白假體試模檢查雕白假

體與白床的對合情況，以及假體的植入方向，然后植入無骨

水泥、骨水泥或雙極髓臼假體

2.無骨水泥固定的髓白假體植入靛臼假體的大小由最

后使用的髓臼鋰的直徑來確定，假體和髓臼的緊密相接觸提

供了一定的穩定性，但需要用栓、釘或螺絲釘加以固定，但

需要注意不能使用比髓臼鏗大很多的假體來增加初始穩定

性，否則假體不能完全匹配，也可能造成靛臼骨折。

髓白假體的前傾角和傾斜角可以使用髓臼假體定位器

來確定。一般最佳傾斜角為45。，最佳前傾角為10。?20。。

如果股骨假體為解剖型設計，并已經將前傾角設制人股骨頸,

則可將髓臼假體的前傾角置于10。?150。雕白假體的過度

前傾可導致前脫位。如果采用直柄型假體，可將靛臼假體前

傾角調成20。。保持定位器的方向將假體打入骸臼時應檢查

患者保持完全側臥位，當假體完全打入時，打擊的聲音會發

生改變，同時通過假體上空隙探查假體是否與骨質密切接觸。

如果兩者之間仍有空隙，則需要進一步打入假體，或重新磨

削髓臼，選擇合適假體。

經髓臼假體安裝螺絲釘有損傷骨盆內外血管、神經的危

險。將靛臼分為4個象限，即以骼前上棘與髓臼中心的連線

與通過髓臼中心的垂直線分成的4個區，分別為前上、前下、

后上和后下。在前上象限內打入的螺絲釘最危險，很容易損

傷骼外動、靜脈，而穿過前下象限的螺絲釘容易傷及閉孔神

經和血管。應盡量避免在這兩個象限內擰入螺釘。經過后上

象限擰入螺釘較為安全，一般采用直徑6.5mm自攻螺釘，螺

釘頭埋入假體上的螺釘孔，以免影響聚乙烯內襯的植入，螺

釘可以借助雙側骨皮質固定達到堅強固定。經過后下象限的

螺釘可能穿過坐骨切跡，損傷到坐骨神經和臀上血管，術中

用手指可在坐骨切跡附近摸到螺釘，避免損傷。

打入螺絲釘后測試假體的穩定性，假體和骨質之間應該

無活動度，沖洗髓臼內面，安裝聚乙烯內襯?？稍诎惭b試樣

復位后最終選定內襯的偏心度和偏心旋轉位置，防脫位角偏

置方向（偏距中心）常置于髓臼上緣或后上緣，以保證關節

的穩定性，

3.骨水泥固定靛日假體植入大多數骨水泥固定的髓臼

假體表面帶有數個預制的：PMMA突起以保證假體周圍形成一

層3mm厚的骨水泥套，假體的大小既可用聚乙烯白外徑表示,

又可用聚乙烯白外徑加上PMMA占位突起的距離表示，故磨

削后骸臼的大小應與包括占位突起在內的假體外徑一致，否

則假體不能完全與髓臼匹配。

在骼骨和坐骨軟骨下骨板上鉆多個6nini孔以利骨水泥進

入，也可在骼骨和坐骨處鉆12mm孔，而兩者之間另鉆6mm

孔。鉆骨洞時，應注意不能穿透骨盆內壁，否則骨水泥進入

盆腔會損傷血管、神經，植骨或用金屬網加強修補。徹底擦

干髓白，止血。用骨水泥槍注入骨水泥，先填髓臼底部的骨

洞，再填髓臼骨面，然后用加壓裝置填緊。

用合適的假體定位器植入懿臼假體，假體的邊緣應該保

持和髓臼骨緣相吻合。沒有PMMA的假體不能過分加壓，否

則髓白會陷入髓白內，骨水泥分布不均；而有PMMA假體可

以加壓，待骨水泥固化后，卸下定位器，更換球形擠壓器置

入臼內以在骨水泥完全硬化過程中保持壓力。

骨水泥完全硬化后，用擠壓器在新植入假體周圍多久擠

壓以檢查穩定性。如果假體存在松動必須取出重新置換。任

何突出邊緣的骨贅或骨水泥必須清除，否則術后可導致碰撞

和脫位。

4.非骨水泥固定的股骨假體植入非骨水泥固定的股骨

假體有直柄和解剖型等不同類型，直柄型需用直的髓腔鏗擴

大髓腔，解剖型柄需要用軟鉆擴大髓腔。髓腔鉆應從最小號

逐漸增大直徑直到感到磨到堅硬的骨皮質，特別當磨至比模

板確定的假體型號小一號之時應該注意，不要過度磨削髓腔,

判斷軸向髓腔鉆在髓腔內的穩定性，鉆頭頂端不應在任何平

面發生傾斜。軸向擴髓時，必須在大粗隆內側開槽，以順利

完成擴髓，否則有可能發生股骨假體內翻。解剖型假體擴髓

一般需要一定程度的過度擴髓以適應解剖型假體體柄的輕

微曲度。

處理股骨近端股骨頸內側殘留的松質骨，鋰的方向應與

髓腔鉆的軸向完全一致，避免過度前傾。將髓腔鏗打入的過

程中要控制其前傾。每個尺寸的髓腔鋰只能打入一次，最后

一個髓腔鋰完全汀入后，鏗的上緣達到股骨頸的截骨線，再

敲擊時不應有任何移動，如有移動表明其不穩定，可加大一

號鏗磨或改用骨水泥固定的假體。

采用帶頸領的柄有必要精確處理股骨頸，而用無領柄時

該步驟無關緊要。股骨頸截面的最終位置應與術前模板確定

的小粗隆上方截骨的平面一致。

多數全髓系統中頭頸試樣均可安裝于假體髓腔鏗柄上,

根據選定的股骨頭直徑和高度，在髓腔鏗上安裝試模，術前

下肢有短縮的患者還需要加大股骨頭高度才能延長下肢長

度。

如果頸長合適就可以進行趣關節復位，沖凈靛臼內的任

何碎屑，復位時應避免暴力。復位成功后，正確判斷關節穩

定性，做靛關節各方向的被動活動，檢查下肢長度，極限活

動時有無股骨和虢白的相碰擊。能完全伸直并外旋40。以及

屈曲至少90°并內旋45°是虢關節穩定性所必需的。如果

髓關節很容易脫位并且股骨頭可很容易牽離虢臼大于數毫

米，則應該改用長頸假體。

如果髓關節穩定性可以接受，就可以取出試模，安裝最

終選定的假體。假體的插入要保持前傾角，用打入器將假體

柄打入髓腔，勿用暴力，否則可造成股骨骨折。如果有頸領

的假體沒有完全和截骨平面接觸，寧可讓其偏高也不冒股骨

骨折的風險。如果出現股骨骨折，必須取出假體，將骨折用

鋼絲固定或環抱器固定再打入假體，如假體不穩定必須換用

長柄假體或骨水泥型假體。

5,骨水泥固定的股骨假體植入骨水泥固定適用于65歲

以上患者，并且股骨皮質薄或骨質疏松，不能達到可靠的緊

壓配合固定。其擴大髓腔的步驟和非骨水泥固定的假體相似,

但骨水泥固定的假體對髓腔的要求不像非骨水泥固定型那

樣嚴格，為保證有足夠的骨水泥充填假體與髓腔之間的縫隙,

與骨水泥固定假體配套的髓腔鋰應該較假體略大。

準備填入骨水泥之前應該沖刷髓腔，清除碎屑和血塊，

然后用骨栓或塑料栓堵塞髓腔遠端，以便于加壓充填骨水泥,

防止骨水泥進入股骨遠段。栓的位置應該位于假體末端1?

2cm處，如果過分偏遠，將給返修術清除骨水泥造成極大的

困難。最好用脈沖沖洗器徹底沖洗髓腔并用于紗布擦干血液,

用紗布保護周圍組織以阻擋骨水泥的溢出。

用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔，骨水泥槍應從髓腔遠端

向近端邊注邊退，依靠骨水泥的壓力將噴嘴逐漸退出髓腔,

將選定的假體柄插入股骨髓腔，使假體完全進入髓腔。在假

體上持續加壓，直至骨水泥完全硬化。清除所有骨水泥碎屑，

檢查假體的穩定性。復位后檢查活動度及穩定性同非骨水泥

固定型假體的植入。

關節復位后，保留的關節囊可修復，如果沒有保留關節

囊可直接修復軟組織，重建周圍切斷的組織和大粗隆，仔細

重建軟組織有利于增加術后髓關節的穩定性。在闊筋膜深層

放置負壓引流管，縫合闊筋膜，逐層縫合皮下和皮膚。

6,髓關節表面置換術假體植入充分暴露髓臼后，切除雕

臼后緣所有可能阻礙股骨頭脫位的骨贅，將其脫位。靛白假

體是半球形金屬假體，假體大小術前須根據X線測量片確定,

較所用的最大號虢臼磨削器大1?2mm,這樣假體植入初期穩

定性甚好。所用股骨假體的型號應根據股骨頸直徑決定，髓

白假體應與股骨假體相對應。在整個股骨頭處理過程中不應

破壞股骨頸皮質的完整性，以免導致股骨頸骨折。首先在導

引器指導下順股骨頭頸的中軸線打入一支導針，并用環形測

試器檢查證實。用空心鉆沿導針打人，套上與金屬杯內徑相

同的環形較刀，切除股骨頭側面的軟骨面，切除破壞的骨質

及增生緣。注意避免導針偏心或偏軸而錯誤較切。然后，換

上杯高指示環，切除殘留頭的穹頂，用股骨頭陰鏗將頭磨到

正好套入金屬杯為止，切忌磨得太多以免術后發生股骨頸骨

折。用股骨頭外形接觸測量器檢查磨削后的股骨頭，如磨削

后的股骨頭上有囊性變，可用刮匙刮除，刷洗削磨好的

股骨頭，擦干，在股骨頭上鉆3?4個直徑為3mm、深0.5cm

的骨孔，將調好成團的黏固劑填入金屬杯內和頭骨孔內，迅

速用持杯器將杯套在股骨頭上，金屬杯的中心與股骨頸的軸

線必須一致，用金屬杯加壓器壓緊金屬杯，使金屬杯與骨質

緊密相貼；將自金屬杯周圍和頂孔溢出的黏固劑刮除。待黏

固劑固化后去除加壓器。復位、檢查髓關節活動有無異常，

逐層縫合。

二、髓關節翻修術

人工全髓關節置換術已成為重建髓關節功能的重要方

法，全世界每年開展全靛關節置換術已超過50萬例，15?

20年生存率達90機隨著該項技術的廣泛開展，由于患者自

身因素、假體的機械磨損及生物學因素等引起假體松動的發

生率隨之增加，其中約有10%需要進行翻修。且隨著時間的

推移，假體失敗的病例逐漸增多。

（一）股關節置換術后翻修的原因

全髓關節置換術后翻修的原因主要是無菌性松動、骨溶

解；其次為感染、假體斷裂、復發性脫位等，這些均導致假

體位置的改變（假體處于非生理位置）和股骨或靛臼的骨缺

損?；颊叱霈F虢部疼痛，虢關節功能明顯受限，下肢畸形而

不得不尋求醫療幫助。

影響髓關節假體無菌性松動的因素很多，現在國內外文

獻較一致地認為：人工關節磨損產生微粒碎屑啟動了由巨噬

細胞介導的炎性反應，最終導致假體周圍的溶骨，進一步產

生假體松動。巨噬細胞、破骨細胞、成骨細胞、成纖維細胞

等多種細胞參與這一反應，在假體周圍形成界膜，并釋放腫

瘤壞死因子(TNF-6)、白介素1(ILT)、白介素6(IL-6)

等多種溶骨因子，最終導致假體周圍骨溶解，進一步產生髓

臼側和股骨側假體松動、下沉。因此，改進假體設計，提高

手術技巧，尋求新型材料以減少聚乙烯磨屑及假體各組件之

間的磨損是今后的研究方向。

感染引起的炎癥性松動也是全靛關節置換術后翻修的

主要原因。感染松動需要先去除原來的假體，經過足夠、有

效的消炎后方可植入新的全靛假體。感染性松動處理十分棘

手，易導致感染遷延不愈或感染擴散，嚴重者不得不行患肢

截肢術。故在決定患者需進行全靛翻修手術時排除感染引起

的失敗是絕對必要的。做出正確合理診斷的關鍵不是單用臨

床檢驗，而是臨床癥狀和檢驗的正確結合。在絕大多數情況

下，根據病史、紅細胞沉降率及C反應蛋白水平檢查能診斷

或排除感染。

假體斷裂和復發性脫位主要與人工關節的設計和選擇

不當、手術技術錯誤以及術后不正確的練功與外傷有關，一

般在手術后近期內發生。隨著生物材料和假體設計的改進、

手術方法的正確選擇，以及成熟的手術技術和術后正確指導

性練功與活動，這些全髓關節假體置換術后近期的并發癥是

可以避免的。

（二）髓關節置換術后需要翻修的臨床表現

疼痛是需要翻修手術患者最突出的癥狀與主訴。全髓關

節術后經歷一個疼痛緩解、消失期后，又重新再現疼痛癥狀,

經過一段時間的對癥治療，疼痛癥狀未能緩解，或者癥狀繼

續加重，往往提示假體松動的可能。單純假體松動所致的疼

痛特點是靜止、臥床休息不引起疼痛，搬動患肢和活動時引

起明顯的疼痛。感染性靛部疼痛是靜息痛、夜間痛，負重時

疼痛加劇是其重要的特點。假體斷裂和復發性脫位一般發生

在手術后不當的功能鍛煉或運動時突發性患骸疼痛。疼痛發

生在臀部或腹股溝部，很可能是由于髓臼假體松動。大腿外

側部位疼痛，并向小腿前內側發射，往往是股骨假體柄松動。

髓關節功能活動受限是需要翻修手術患者的另一癥狀。

單純或感染假體松動的患者髓關節功能活動受限是逐步加

重。

（三）髓關節置換術后需要翻修的X線影像學評估

假體松動是關節置換失敗的最主要原因。假體周圍出現

一個連貫的直徑大于2mm以上透亮區，尤其在隨訪過程中，

透亮區不斷增寬，那么X線影像學診斷假體松動是無疑的,

但還是要結合臨床癥狀。

如果骨水泥型假體與骨水泥明顯移位，或骨水泥斷裂或

碎裂，或假體斷裂或變形，那么假體松動是肯定的。當然X

線表現必須與臨床癥狀相結合，如果假體單純地下沉2mm,

而患者沒有疼痛和髓關節功能障礙，一般不考慮假體松動，

但要定期隨訪。

生物學固定假體在X線影像學上除了顯示骨吸收、骨溶

解等晚期并發癥表現外，還有一些特殊現象，例如柄假體下

沉、柄遠端局限性股骨皮質增厚、假體柄尖端遠處髓腔內骨

增生、髓腔封閉或假體柄表面光滑部分周圍出現骨硬化線，

這一些在X線影像學上的表現都說明假體柄的遠端承受較大

的應力，假體柄松動。

髓關節置換術后需要翻修的病例，術前必須通過X線影

像學檢查對懿白側和股骨側骨缺損的情況進行評估，做到術

前心中有數。靛臼缺損的分類目前普遍接受的是D'Antonio

提出的AA0S分類方法，共分為5型：I型為節段性骨缺損（邊

緣性、中央型），指髓臼邊緣性或內側壁骨缺損；II型為腔

隙性骨缺損，指虢臼變深，但邊緣仍存在，可分為髓臼上、

前、內、后或整個貌臼變深；III型為混合性骨缺損，指兼有

節段性骨缺損和腔隙性骨缺損；IV型為骨盆不連續，指髓臼

前、后方向骨缺彳員；V型為關節融合，指髓臼無骨缺損，但

整個虢白腔充滿骨組織。

股骨側骨缺強較常用的2種方法是AAOS和Paprosky分

類方法。AA0S共分5型：I型為節段性骨缺損，系指股骨的

支持骨殼有缺損，位置可以在近端、中間或大轉子；n