第九章健康保險與意外傷害保險010203健康保險概述健康保險的種類人身意外傷害保險概述實事求是敢為人先04人身意外傷害保險的種類重點掌握健康保險與意外傷害保險的概念與特征重點掌握健康保險與意外傷害保險的類別理解健康保險與意外傷害保險的責任范圍掌握健康保險與意外傷害保險的給付方式通過學習健康保險與意外傷害保險的相關內容，理解相關險種在保障民生、促進社會和諧等方面的重要意義，并樹立對傷殘病患人群體與老齡群體的需求的正確認識學習目標開篇案例保險快速理賠救患兒，百萬賠款暖人心2019年，Z女士為年僅1歲的孩子投保了某壽險公司的少兒兩全保險，并附加少兒重大疾病保險，保額100萬元，同時為孩子投保了百萬醫療險。2021年末，孩子因面部、雙下肢持續紫癜住進醫院，最終被確診為幼年粒單細胞白血病。拿到骨髓穿刺結果的Z女士撥通了保險公司的客戶服務熱線，希望能夠得到經濟上的支持。工作人員查詢保單后講解了保險責任，并告知Z女士理賠流程和申請所需資料。考慮到白血病治療花費高，且孩子年紀尚小治療刻不容緩，該壽險公司積極理賠，在孩子確診后的10天內，就將100萬元重大疾病保險金送到了Z女士手中。出院后，孩子的住院醫療費用也獲得了快速賠付。資料來源：新浪財經，/jjxw/2022-05-17/doc-imcwipik0347262.shtml案例思考：1.相比于兩全保險，重大疾病保險和醫療險分別發揮了什么作用？2.在為老人、中年人和兒童配置保險的時候，應該如何考慮健康保險與人壽保險的組合？健康保險的概念和特征01健康保險的概念健康保險的特征健康保險的特殊條款健康保險的概念健康保險是以人的身體為對象，對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生所致的損失予以補償或給付保險金的人身保險保險。醫療保險提供醫療支出的補償疾病保險支付臨時的疾病補償失能收入損失保險提供全部或部分的收入損失補償長期護理保險提供長期照護的保障除了少數承保特定風險的保險業務（如重大疾病保險、長期護理保險），大多數健康保險（如醫療保險、失能收入損失保險）的保險期限都比較短。健康保險的特征保險性質的雙重性健康保險既包含給付性的險種，如疾病保險，也包含補償的險種，如醫療保險和收入損失保險。承保標準較為復雜健康保險的承保條件一般比壽險的承保條件更加嚴格，其對被保險人在投保前的疾病相關因素，需要相當嚴格的審查，一般是根據被保險人的病歷來判斷。成本分攤保險人對保險金的補償與給付責任往往帶有很多限制或制約性條款，通常使用的條款有免賠額條款、比例給付條款、給付限額條款等。健康保險的特殊條款（一）既存狀況條款（二）等待期條款（三）體檢條款（四）轉換條款（五）職業變更條款（六）免賠額條款（七）比例給付條款（八）賠付限額條款健康保險的種類02醫療保險疾病保險失能收入損失保險長期護理保險醫療意外保險健康保險的種類在我國，健康保險主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險以及醫療意外保險等。按照保險期限，健康保險分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險：保險期間超過一年或保險期間不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。短期健康保險：保險期間不超過一年且不含有保證續保條款的健康保險。健康保險的種類醫療保險關于保險利益缺失的法律后果醫療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。在醫療服務過程中發生的費用既有直接費用又有間接費用。出于充分保障與控制成本的考慮，通常會明確規定保障項目與除外責任。按照賠付性質可分為給付型和補償型醫療保險。補償型醫療保險使用損失補償原則與代位追償原則。按照涉及補償的費用，醫療保險分為普通醫療保險、綜合醫療保險、特種醫療費用保險。實務中通常是上述保險類型的組合。健康保險的種類疾病保險關于保險利益缺失的法律后果疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。疾病保險屬于給付型險種設置等待期防止帶病投保等逆向選擇問題按照涉及補償的費用，醫療保險分為普通醫療保險、綜合醫療保險、特種醫療費用保險。實務中通常是上述保險類型的組合重大疾病保險保障的疾病范圍由《重大疾病保險的疾病定義使用規范》規定的重大疾病界定，且應至少包括六項保險責任：（1）惡性腫瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）腦中風后遺癥；（4）冠狀動脈搭橋術；（5）重大器官移植術或造血干細胞移植術；（6）終末期腎病。可保疾病通常具備三個條件：身體內部原因引起不是先天疾病是偶然發生的疾病健康保險的種類失能收入損失保險關于保險利益缺失的法律后果失能收入損失保險，也被稱為殘疾收入保險，是指當被保險人因傷病而全部或部分喪失勞動能力時，保險人在一定時期內定期向被保險人提供保險金來為收入中斷而提供保障的健康保險。不承擔疾病或意外傷害所發生的醫療費用在被保險人因疾病或意外無法正常工作時，保險人定期給付收入保險金，緩解被保險人喪失工作能力后所致的經濟困難為防止道德風險，失能收入損失保險通常按月或周支付保險金，防止非合理使用保險金或提前返崗工作失能收入損失保險的保險金低于被保險人未失能時的正常收入，通常為正常收入的50%-80%，且規定有免責期只有滿足保單載明的殘疾定義，才能獲得保險給付通常采用如下殘疾定義：通用的全殘定義絕對全殘原職業全殘收入損失全殘推定全殘健康保險的種類長期護理保險關于保險利益缺失的法律后果長期護理保險是指按照保險合同約定為被保險人日常生活嫩兩個i障礙引發護理需要而提供保障的保險。俗稱“第六險”，轉移老年護理風險，減輕家庭和社會負擔，有利于促進社會和諧。有社會保險型（政府為主，例如德國、日本）、商業型（保險公司為主，例如美國）和國家福利型（例如英國、瑞典）。長期護理保險的給付主要分為三種形式：費用補償型保險金固定型保險金提供護理服務我國于2016年開始進行社會保障體系下的長期護理保險制度試點，第一批試點工作包含15個城市；2020年新增14個試點城市。截至2022年年底，參保人數達1.69億人，累計享受長期護理保服務人數120.8萬人。健康保險的種類醫療意外保險關于保險利益缺失的法律后果醫療意外保險是指按照保險合同約定發生不能規則與醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，衛被保險人提供保障的保險。在診療或手術過程中，由于目前醫學科學水平有限，病情特殊或體質特殊時可能引起不可抗拒或不能預見的不良后果。可以包含死亡保險責任，但不得包含生存保險責任。保險責任可以包括醫療意外導致的病人死亡、殘疾、組織器官損傷，也可以包括醫療意外而實際支付的醫療費用。醫療意外保險可以設計為主險，也可以設計為附加險。人身意外傷害保險概述03人身意外傷害保險的概念人身意外傷害保險的特征人身意外傷害保險責任的構成條件人身意外傷害保險的給付方式人身意外傷害保險的概念人身意外傷害保險，是以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、傷殘或者發生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。意外傷害保險的保險責任范圍主要有兩項：死亡給付：被保險人遭受意外傷害而死亡時，保險人給付死亡保險金。傷殘給付：被保險人因遭受意外傷害而傷殘時，保險人給付傷殘保險金。死亡給付與傷殘給付是意外傷害保險的基本責任。派生責任包括醫療費用的補償、誤工給付、喪葬費給付、遺屬生活費給付等。意外傷害的認定給付保險金的前提。包括“意外”與“傷害”兩個必要條件。人身意外傷害保險的概念意外外來性突發性非本意外來性是指，傷害由被保險人身體外部的因素作用所致，如發生交通事故、不慎落水、遭雷擊、遭蛇咬、煤氣中毒等。如果傷害由自身疾病而引起，則不屬于意外事故。突發性是指，人體收到強烈而突然的襲擊形成的傷害。如果傷害由被保險人長期勞作損傷所致，如地質勘探工作者引起的關節勞損，或傷害由某些事件在較長時間內緩慢發生，如長期接觸化學物質引起的慢性中毒，均不屬于意外傷害。非本意是指，傷害的發生是被保險人事先沒有預見到的，例如車禍、高空墜物，或傷害的發生是違背被保險人的主觀意愿的，例如警察執行任務時在職責上無法躲避危險。關于保險利益缺失的法律后果意外是針對被保險人主觀狀態而言的，必須是“外來的”“突然的”“非本意的”意外事故。人身意外傷害保險的概念傷害致害物侵害對象侵害事實致害物是指直接造成傷害的物體或物質。沒有致害物就不構成傷害。在意外傷害保險中，致害物必須是外來的，才被認定是傷害；凡是在體內形成的疾病對被保險人人體的侵害不構成意外傷害。侵害對象是指致害物侵害的客體。在意外傷害保險中，只有侵害的對象是被保險人的身體時才能構成傷害，且須是生理上的傷害，而非精神上或人身權利上的傷害。假肢、假牙等人工裝置不能組我欸意外傷害保險的保險對象。侵害事實是指致害物以一定的方式破壞性地接觸或作用于被保險人身體的客觀事實。如果致害物沒有接觸或作用于被保險人的身體，就不能構成傷害。關于保險利益缺失的法律后果傷害是人體收到侵害的客觀事實，傷害必須有“致害物”“侵害對象”“侵害事實”三個要素。知識鏈接9-6中國保險業意外傷害風險管理報告

2021年12月30日，中國精算師協會發布《中國保險業意外傷害風險管理報告》（以下簡稱《報告》）。《報告》顯示，在0-10歲，意外身故發生率呈現下降趨勢；從11歲開始，意外身故發生率呈現上升趨勢。男性意外身故發生率始終高于女性，尤其在10-67歲之間，男性發生率是女性的兩倍以上；在高年齡段，男性和女性的意外身故發生率趨于一致。根據《報告》，意外身故賠案中，交通意外身故賠案占比42.6%，普通意外身故賠案占比57.4%。男性普通意外身故賠案占比高于女性，為58.9%，女性為51.1%。男性普通意外身故賠案中，跌倒墜落、無生命機械力量和溺水賠案占比最高，其中跌倒墜落占比40.7%、無生命機械力量占比16.3%、溺水占比13.2%。女性普通意外身故賠案中，跌倒墜落、溺水和中毒賠案占比最高，其中跌倒墜落占比38.5%、溺水占比18.3%、中毒占比10.1%。意外傷殘賠案中，交通意外事故賠案占比33%，普通意外事故占比67%。分性別來看，男性普通意外傷殘賠案占比高于女性，占比69.7%，女性為57.9%；女性交通意外傷殘賠案占比高于男性，占比42.1%，男性為30.3%。知識鏈接9-6中國保險業意外傷害風險管理報告普通意外傷殘賠案中，不同年齡段的意外事故原因分布有一定差異。10歲以下燙傷導致意外傷殘賠案占比明顯高于其他年齡段，達到20.6%；在20歲以上的意外傷殘賠案中，跌倒墜落賠案占比隨著年齡的上升呈現明顯的上升趨勢，在80歲以上賠案中，這一占比達到87.4%；無生命機械力量賠案占比隨年齡的上升呈現先升后降趨勢，在20-29歲最高，達到44.2%。此外，意外傷殘在部位分布情況方面，不同部位的失能賠案占比差異較大。總體上看，“神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”失能賠案占比最高，其在普通意外產品中為55.5%，在“中小學生平安保險”少兒產品中為58.7%；“泌尿和生殖系統有關的結構和功能”失能賠案占比最低，其在普通意外產品中為0.7%，在“中小學生平安保險”少兒產品中為2%。（資料來源：平安保網《中國保險業意外傷害風險管理報告》）人身意外傷害保險的特征被保險人遭受意外傷害的決定因素是職業和所從事的活動職業是確定意外傷害保險的保險費率的重要因素，職業的風險程度越高，則保險費率越高。部分特殊職業的人，不適用普通意外傷害保險，需要投保特定意外傷害保險。意外傷害保險的給付方式為定額給付與不定額給付相結合意外傷害保險的死亡保險金按照合同約定的死亡保險金額進行給付，傷殘保險金按照保險金額與傷殘等級對應的給付比例來計算。意外傷害保險的死亡保險金額相對較高對比終身壽險和終身兩全險，意外傷害險中發生的死亡具有較高不確定性。因此，在相同保費下，意外傷害險的死亡保險金額通常較高。人身意外傷害保險的保險責任構成條件被保險人在保險期限內遭受意外傷害這一條件包括兩方面：1.意外傷害是客觀事實而非臆想或推測；2.意外傷害發生在保險期限之內。被保險人在責任期限內死亡或傷殘死亡指生命活動和新陳代謝的終止，或按照法律規定的推定死亡。傷殘是指人體組織的永久性殘缺或者人體器官正常機能的永久喪失。意外傷害是被保險人死亡或傷殘的近因根據近因原則，只有當意外傷害是死亡或傷殘的近因時才構成保險責任。人身意外傷害保險的給付方式死亡保險金的給付保險金額在合同中明確規定，被保險人在保險期限內發生保單規定的意外傷害而死亡時，保險人按照合同規定如數給付保險金。當給付死亡保險金后，保險責任即告終止。若在給付死亡保險金前已給付傷殘保險金，應從死亡保險金中扣除已給付的傷殘保險金。若給付死亡保險金后被保險人生還，應向保險人退還死亡保險金。若意外傷害險中附加了醫療保險，則保險人應在給付保險金時分別計算醫療保險金與死亡（或傷殘）保險金。傷殘保險金的給付被保險人在保險期限內發生意外傷害事故，由傷害引致并且在此期間或規定的責任期限內由指定或認可醫院鑒定發生約定范圍內的傷殘等級，則構成人身意外傷害保險的保險責任。若治療延續時間較長，且在責任期限結束時仍胃內確定傷殘等級或程度，則按照責任期限結束時的狀態推定傷殘程度。傷殘保險金的計算公式為：

傷殘保險金=保險金額×傷殘等級對應的給付比例傷殘等級參照《傷殘評定標準》來認定。人身意外傷害保險的種類04按實施方式分類按承保風險分類按保險期限分類按保險對象分類人身意外傷害保險的種類

人身意外傷害保險按照不同的分類標準，在市場上有多種多樣的產品類別。按實施方式分類自愿意外傷害保險強制意外傷害保險按保險期限分類短期意外傷害保險極短期意外傷害保險長期意外傷害保險按保險對象分類個人意外傷害保險團體意外傷害保險按承保風險分類普通意外傷害保險特種意外傷害保險【案例討論】“第六險”長期護理保險現狀如何？我們常說五險一金，其中五險包括養老、醫療、工傷、失業、生育5項社會保險。2016年起，我國開始在五險之外試點長期護理保險，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障，長期護理保險也被稱為是“第六險”。長期護理保險的投保人都會得到哪些保障？試點以來遇到哪些問題急需解決？今年49歲的濟南市民夏海正在護理院康復中心進行康復訓練。幾年前，他突發腦溢血，身體完全失能，生活已無法自理。濟南市從2016年開始試點長期護理保險制度，夏海就是長期護理保險最直接的受益群眾。為滿足各類失能人員的需求，濟南市設立了家庭護理、養老院護理、醫療康復機構的專業護理三種護理服務形式，失能人員可享受每月1800元到6600元不等的護理保險報銷待遇。濟南市民夏海：我現在每個月能享受到2100塊錢的院護補助，然后我自己花一部分錢在這里就能享受到包吃、包住、包護理的服務，我感到對我的健康有非常大的幫助。居家照顧的失能、半失能老人同樣可以得到長期護理保險的保障。今年85歲的菊蘭花常年臥病在床，以前老人有個頭疼腦熱想去醫院非常困難，現在有了長期護理保險后，專業護理人員每周都會上門為老人服務。長期護理保險讓試點城市的失能、半失能或者失智人員的照料更有保障。成都市2017年開始試點長期護理保險，今年98歲的柴大爺10年前因腦梗導致生活不能自理，四名子女輪流照顧。2019年，柴大爺申請到了長期護理保險，專業人員每月都會上門提供包括洗澡等在內的專業服務，同時還對家屬開展照顧技能專業培訓服務。【案例討論】思考討論題：(1)根據新聞所述，案例中長期護理保險是補償性質的保險還是給付性質的保險？(2)你認為在長期護理保險的建設過程中有什么核心問題需要解決？【案例討論】分析要點：(1)根據新聞中記者與被采訪老人的陳述，失能人員可以獲得報銷待遇，這屬于保險人對護理服務費用的補償。因此案例中長期護理保險是補償性的保險。(2)第一，完善籌資渠道。長期護理保險，作為社保“第六險”，基金的籌集和可持續性是至關重要的。長期來看，老齡化趨勢推動長期護理的社會需求不斷攀升，社保基金的支出速度加快，資金不足可能會使得整個社保體系面臨風險。因此，需要找到合適的過渡方案來建立長期護理保險獨立的多渠道籌資機制，減輕醫保基金壓力，增強長期護理保險基金的管理和財務的可持續性。第二，完善護理服務產業。長期護理保險的根本價值在于為失能群體提供有效的護理保障或者經濟補償，這依賴于一個運行有序、專業有效的護理服務產業。護理服務產