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文檔簡介
放棄工傷賠付協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,就乙方放棄工傷賠付事宜達成如下協議:一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方位于________________(具體工作地點)從事________________(工作內容)時,因________________(事故原因)導致受傷。受傷后,乙方被送往________________(醫院名稱)進行治療,經診斷為________________(具體傷情)。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利甲方有權了解乙方工傷治療及恢復情況。在乙方按照本協議履行義務后,甲方有權不再承擔與本次工傷相關的賠付責任。2.義務甲方應向乙方如實告知其在工傷事故中依法應享有的各項權利,包括但不限于工傷保險待遇、民事賠償等。甲方應為乙方提供必要的協助,如出具相關證明材料等,以確保乙方能夠順利辦理工傷認定及其他相關手續(如有需要)。自本協議簽訂之日起,甲方按照法律法規及公司規定,在力所能及的范圍內為乙方提供適當的工作便利和照顧,包括但不限于調整工作崗位、安排適合乙方身體狀況的工作任務等,以幫助乙方盡快恢復工作狀態。(二)乙方權利義務1.權利乙方有權在充分了解自身工傷權益的基礎上,自主決定是否放棄工傷賠付。乙方有權要求甲方按照法律法規及公司規定,在力所能及的范圍內為其提供適當的工作便利和照顧。2.義務乙方應向甲方如實陳述工傷事故發生的經過及自身傷情,不得隱瞞或虛報。乙方應積極配合甲方辦理工傷認定及其他相關手續(如有需要),提供所需的各種證明材料。乙方承諾在簽署本協議前,已充分了解并知曉自己因本次工傷所應享有的全部權益,包括但不限于工傷保險基金支付的各項待遇、甲方應承擔的賠償責任等。乙方基于對自身權益的充分認識,自愿放棄要求甲方支付任何工傷賠付的權利,包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、停工留薪期工資、護理費、營養費等所有與本次工傷相關的費用。乙方承諾在本協議簽訂后,不再就本次工傷事故向甲方主張任何權利,包括但不限于通過勞動仲裁、訴訟等方式要求甲方支付工傷賠付或承擔其他法律責任。如乙方違反本承諾,乙方應向甲方返還已從甲方處獲得的與工傷相關的所有款項,并承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方支付的賠償金、律師費、訴訟費、差旅費等。乙方應遵守國家法律法規及甲方的各項規章制度,按照甲方要求完成工作任務。在工作過程中,乙方應注意自身安全,如因自身原因再次發生事故,與甲方無關,甲方不承擔任何責任。乙方承諾積極配合甲方進行后續的工傷康復工作,按照醫生的建議進行治療和康復訓練,爭取盡快恢復健康。如乙方不配合工傷康復工作,導致工傷復發或傷情加重,乙方應自行承擔全部責任,與甲方無關,甲方不承擔任何責任。三、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,導致乙方權益受損,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因甲方違約行為所遭受的直接經濟損失、乙方為維護自身權益所支付的合理費用(如律師費、訴訟費等)。2.若乙方違反本協議約定,向甲方主張工傷賠付或采取其他不利于甲方的行為,乙方應向甲方返還已從甲方處獲得的與工傷相關的所有款項,并承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方支付的賠償金、律師費、訴訟費、差旅費等。同時,乙方還應按照本協議約定放棄工傷賠付金額的____%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成的損失超過違約金金額,乙方應繼續賠償甲方超出部分的損失。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字)
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