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文檔簡介
意外受傷調解協議書?甲方(受害人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________住址:__________________聯系電話:__________________乙方(致害人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________住址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方在[意外發生時間]于[意外發生地點]因[意外發生原因]受到意外受傷,現甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法的基礎上,就甲方意外受傷賠償事宜,經友好協商,達成如下調解協議:一、意外受傷情況概述甲方于[意外發生時間]在[意外發生地點],因[意外發生原因]致使身體受到傷害。受傷部位包括[詳細受傷部位列舉],經[醫療機構名稱]診斷,傷情為[具體傷情診斷結果]。甲方為此花費了醫療費、護理費、誤工費等各項費用,并遭受了身體痛苦和精神損害。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利要求乙方承擔因本次意外受傷所產生的全部合理賠償費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金(如構成傷殘)、精神損害撫慰金等。在調解過程中,有權向乙方陳述受傷經過及自身損失情況,提供相關證據材料。有權要求乙方按照本協議約定的時間和方式支付賠償款項。2.義務如實向乙方陳述意外受傷的經過、治療情況及自身損失情況,不得隱瞞或虛報。積極配合乙方及相關部門進行調查核實,提供真實有效的證據材料。按照本協議約定,接受乙方支付的賠償款項,并簽署收款確認書。(二)乙方權利義務1.權利在法律規定的范圍內,對甲方提出的賠償要求進行合理抗辯,核實甲方提供的證據材料真實性和合理性。要求甲方提供與本次意外受傷相關的必要證明材料,以便準確評估賠償責任和金額。在按照本協議約定支付賠償款項后,有權要求甲方簽署收款確認書,并對賠償事宜不再承擔其他法律責任(本協議另有約定的除外)。2.義務對甲方因本次意外受傷所遭受的損失承擔相應的賠償責任。按照本協議約定的時間和方式向甲方支付賠償款項。積極協助甲方辦理與賠償相關的手續,如提供必要的證明文件等。三、賠償項目及金額經甲乙雙方充分協商,一致確認乙方應向甲方支付以下賠償款項:(一)醫療費乙方同意賠償甲方因本次意外受傷所產生的全部醫療費共計人民幣[X]元。甲方應向乙方提供正規醫療機構出具的醫療費發票原件及病歷、診斷證明等相關資料。(二)誤工費根據甲方提供的工作證明及收入流水,乙方同意賠償甲方誤工費人民幣[X]元。誤工費計算期間為自意外發生之日起至[誤工截止日期],共計[誤工天數]天。(三)護理費考慮到甲方受傷后的護理需求,乙方同意賠償甲方護理費人民幣[X]元。護理費計算標準為每天[X]元,護理期限為[護理天數]天。甲方應提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證(如有)。(四)交通費乙方同意賠償甲方因就醫及處理本次意外事故所產生的交通費人民幣[X]元。甲方應提供與就醫時間、地點相符的交通票據作為憑證。(五)住宿費若甲方因就醫需要在外地住宿,乙方同意賠償甲方住宿費人民幣[X]元。甲方應提供正規酒店或住宿機構出具的住宿費發票。(六)住院伙食補助費按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準,乙方同意賠償甲方住院伙食補助費人民幣[X]元。住院天數為[住院天數]天。(七)必要的營養費根據甲方的傷情,乙方同意賠償甲方必要的營養費人民幣[X]元。(八)殘疾賠償金(如構成傷殘)若甲方經專業鑒定機構鑒定構成傷殘,乙方同意按照相關傷殘等級對應的賠償標準,賠償甲方殘疾賠償金人民幣[X]元。甲方應積極配合進行傷殘鑒定,并提供鑒定報告。(九)精神損害撫慰金考慮到本次意外給甲方身體和精神造成的傷害,乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。上述各項賠償款項共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。四、支付方式及時間乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方還應承擔甲方因主張權利所產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方違反本協議約定,如隱瞞事實、虛報損失、拒絕提供相關證明材料等,乙方有權要求甲方返還已支付的賠償款項,并承擔乙方因此遭受的全部損失。六、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,甲乙雙方就本次意外受傷賠償事宜再無其他爭議,雙方均不得就本次事故向對方主張任何權利。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章)
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