廣東異地就醫協議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因自身就醫需求，需在廣東省進行異地就醫，為明確雙方權利義務，保障異地就醫過程的順利進行，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、異地就醫服務內容1.甲方因[具體疾病名稱]等病情需要，計劃在廣東省內的[具體就醫醫院名稱]進行異地就醫。乙方負責協助甲方完成異地就醫備案手續，包括但不限于提供備案所需材料、指導甲方填寫相關表格、向醫保部門提交備案申請等，確保甲方能夠順利享受異地就醫醫保待遇。2.乙方協助甲方在異地就醫過程中辦理醫保報銷相關事宜，包括但不限于收集整理報銷所需資料、向醫保部門提交報銷申請、跟蹤報銷進度并及時反饋給甲方等，以確保甲方能夠按照規定及時獲得醫保報銷款項。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定提供異地就醫協助服務，包括備案手續辦理及醫保報銷協助等。有權知曉異地就醫備案及醫保報銷的進展情況，乙方應及時向甲方反饋相關信息。在異地就醫過程中，如遇乙方未按協議約定履行義務導致甲方權益受損的，甲方有權要求乙方承擔相應責任。2.義務向乙方如實提供本人真實有效的身份信息、就醫需求、病情狀況、醫保信息等相關資料，并保證所提供資料的真實性、完整性和合法性。因甲方提供虛假資料導致的一切后果，由甲方自行承擔。按照乙方要求積極配合辦理異地就醫備案及醫保報銷相關手續，及時提供所需的各種證明文件、票據等資料，并在規定時間內完成簽字確認等相關操作。在異地就醫過程中，遵守就醫醫院的各項規章制度，配合醫院的診療安排，如實告知醫生病情及治療情況。按照本協議約定向乙方支付服務費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取服務費用。有權要求甲方提供辦理異地就醫備案及醫保報銷所需的真實、完整、合法的資料。在辦理異地就醫備案及醫保報銷手續過程中，如因甲方提供資料不完整、不準確或違反相關規定導致手續辦理延誤或無法辦理的，乙方有權暫停服務，并要求甲方補充完善資料或承擔相應責任。2.義務嚴格按照國家及廣東省醫保政策法規的要求，為甲方辦理異地就醫備案手續，確保備案信息準確無誤，并及時將備案結果通知甲方。認真協助甲方辦理醫保報銷相關事宜，按照規定的流程和要求收集、整理、提交報銷資料，積極與醫保部門溝通協調，爭取甲方能夠盡快獲得醫保報銷款項。對甲方提供的個人信息及就醫資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。未經甲方書面同意，不得將甲方的信息用于本協議約定以外的其他用途。定期向甲方通報異地就醫備案及醫保報銷的進展情況，如遇問題或異常情況及時與甲方溝通協商解決方案。為甲方提供異地就醫相關的咨詢服務，解答甲方在就醫過程中遇到的關于醫保政策、報銷流程等方面的疑問。三、服務費用及支付方式1.服務費用甲方應向乙方支付異地就醫協助服務費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用涵蓋了乙方為甲方辦理異地就醫備案手續及協助醫保報銷所產生的各項費用，包括但不限于資料整理費、跑腿費、通訊費等。上述服務費用為固定價格，不因任何因素調整，除非本協議另有約定或經雙方協商一致。2.支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，將服務費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方支付全部服務費用及違約金，同時乙方有權解除本協議。2.若乙方未按照本協議約定履行協助辦理異地就醫備案及醫保報銷手續的義務，導致甲方無法順利享受異地就醫醫保待遇或無法及時獲得醫保報銷款項的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應按照甲方未能獲得的醫保報銷金額的[X%]向甲方支付賠償金，并退還甲方已支付的全部服務費用。如因乙方原因給甲方造成其他損失的，乙方還應承擔賠償甲方全部損失的責任。3.若甲方提供虛假資料或違反就醫醫院規章制度、醫保政策法規等，導致異地就醫備案或醫保報銷出現問題，乙方不承擔任何責任，且甲方已支付的服務費用不予退還。同時，甲方應自行承擔由此產生的一切法律后果和經濟損失。4.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成重大損失或不良影響的，違約方還應承擔相應的法律責任。5.如一方因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的原因無法履行本協議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。在不可抗力因素消除后，雙方應協商決定是否繼續履行本協議或變更協議內容。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成異地就醫備案及醫保報銷手續之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。