幼兒特殊病史協議書?甲方（幼兒監護人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構名稱）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方的幼兒（以下簡稱"幼兒"）具有特殊病史，為了確保幼兒在接受醫療服務過程中的安全與有效治療，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就幼兒特殊病史的告知、醫療服務的提供以及雙方的權利義務等事宜達成如下協議：一、合同雙方身份及標的物或服務具體描述1.甲方身份：甲方系幼兒的監護人，對幼兒的健康狀況及醫療事宜具有法定的監護權和決策權。2.乙方身份：乙方系依法設立并具備相應醫療資質的醫療機構，能夠為幼兒提供專業的醫療服務。3.標的物或服務具體描述：乙方將為甲方的幼兒提供包括但不限于疾病診斷、治療、護理、康復指導等在內的全方位醫療服務。乙方應充分了解幼兒的特殊病史情況，并根據該特殊病史制定個性化的醫療方案，以確保醫療服務的安全性和有效性。二、甲方的權利義務（一）權利1.有權要求乙方對幼兒的特殊病史嚴格保密，不得向任何無關第三方泄露。2.有權了解乙方針對幼兒特殊病史所制定的醫療方案及治療進展情況。3.在乙方的醫療服務過程中，如認為乙方的醫療行為可能對幼兒造成損害或存在其他不合理情況時，有權提出質疑并要求乙方作出解釋。（二）義務1.向乙方如實、詳細地告知幼兒的特殊病史情況，包括但不限于疾病名稱、發病時間、治療過程、目前癥狀、過敏史、家族病史等所有與幼兒健康相關的重要信息。如因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導致乙方在醫療過程中出現誤診、誤治等情況，甲方應承擔全部法律責任。2.按照乙方的要求，配合乙方進行各項必要的檢查、檢驗及治療措施。在幼兒接受治療期間，按時接送幼兒就醫，并確保幼兒遵守醫院的各項規章制度。3.按照本協議及乙方的收費標準，按時支付醫療費用。如逾期支付，應按照國家相關規定支付逾期利息。三、乙方的權利義務（一）權利1.有權要求甲方如實提供幼兒的特殊病史信息，并有權對甲方提供信息的真實性進行核實。2.根據甲方提供的幼兒特殊病史情況，制定合理、科學的醫療方案，并要求甲方配合實施。3.在醫療服務過程中，如甲方的行為可能影響醫療效果或對幼兒造成不利影響時，有權要求甲方予以糾正。（二）義務1.對甲方提供的幼兒特殊病史信息予以嚴格保密，采取必要的保密措施，防止信息泄露。如因乙方原因導致信息泄露，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。2.組建專業的醫療團隊，對幼兒進行全面、細致的檢查和診斷，根據幼兒的特殊病史及身體狀況制定個性化的治療方案，并確保該方案符合醫療規范和幼兒的實際需求。3.在醫療服務過程中，密切關注幼兒的病情變化，及時調整治療方案。如遇緊急情況或疑難病癥，應及時組織專家會診，并將相關情況告知甲方。4.為甲方及幼兒提供必要的醫療指導和健康教育，幫助甲方了解幼兒的病情及護理要點，提高甲方對幼兒健康的管理能力。5.按照國家相關法律法規及醫療行業規范，合理收取醫療費用，并向甲方提供詳細的費用清單。四、醫療服務的具體內容及流程（一）預約掛號甲方應提前與乙方聯系，根據幼兒的病情及特殊病史情況預約合適的專家號或普通門診號。乙方應根據甲方提供的信息，為甲方提供準確的掛號指導，并告知甲方就診時間、地點及注意事項。（二）就診1.甲方應按照預約時間帶領幼兒準時就診。就診時，甲方應向乙方醫生如實、詳細地告知幼兒的特殊病史情況，以便醫生全面了解幼兒的病情，做出準確的診斷。2.乙方醫生在接診幼兒后，應認真查閱甲方提供的特殊病史資料，并對幼兒進行全面的體格檢查、必要的實驗室檢查及影像學檢查等。根據檢查結果，結合幼兒的特殊病史，制定個性化的治療方案，并向甲方詳細解釋治療方案的內容、目的、風險及預后等情況。3.如乙方醫生認為幼兒的病情需要進一步會診或轉院治療，應及時與甲方溝通，并提供相關的建議和指導。甲方應積極配合乙方的安排，確保幼兒能夠得到及時、有效的治療。（三）治療1.乙方應按照制定的治療方案，為幼兒提供規范、有效的治療服務。在治療過程中，密切觀察幼兒的病情變化，及時調整治療措施，確保治療效果。2.對于需要住院治療的幼兒，乙方應安排專人負責護理，并向甲方及幼兒提供必要的生活照顧和心理支持。同時，乙方應定期向甲方通報幼兒的病情及治療進展情況。3.治療結束后，乙方應向甲方提供詳細的出院小結或門診病歷，記錄幼兒的診斷結果、治療過程、用藥情況及康復建議等信息。甲方應妥善保管上述資料，以便日后復診及查閱。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實告知幼兒特殊病史，導致乙方誤診、誤治，甲方應承擔因此給乙方及幼兒造成的全部損失，包括但不限于醫療費用、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.如甲方未按照乙方要求配合進行檢查、檢驗及治療措施，或者未按時支付醫療費用，乙方有權暫停對幼兒的醫療服務，由此造成的一切后果由甲方自行承擔。同時，甲方應按照未支付費用金額的[X]%向乙方支付違約金。3.甲方違反本協議約定，泄露幼兒特殊病史信息給乙方造成損失的，應承擔全部賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未對甲方提供的幼兒特殊病史信息予以保密，導致信息泄露，乙方應向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.乙方未按照醫療規范和本協議約定為幼兒提供醫療服務，導致幼兒病情加重或出現其他損害后果的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還已收取的全部醫療費用，并按照醫療費用總額的[X]%向甲方支付賠償金。3.乙方違反本協議約定，擅自更改治療方案或未及時調整治療措施，給幼兒造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至幼兒本次疾病治療結束且雙方權利義務履行完畢