拒絕治療檢查協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方基于自身意愿，明確表示拒絕接受乙方提供的特定治療及檢查項目，為了明確雙方的權利義務，避免潛在的法律糾紛，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.拒絕的治療項目：甲方明確拒絕乙方提出的[具體治療項目名稱]治療方案。該治療項目旨在針對甲方所患有的[疾病名稱]，采用[治療方法簡述]進行治療，預期達到[治療預期效果簡述]的目的。2.拒絕的檢查項目：甲方拒絕接受乙方安排的[具體檢查項目名稱]檢查。該項檢查對于準確診斷甲方的病情，評估[相關病情因素]具有重要意義，檢查方法為[檢查方法詳細說明]，預計檢查結果將有助于醫生制定更精準的治療方案。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利：甲方有權自主決定是否接受乙方提供的治療及檢查項目，此決定基于甲方本人的意愿、認知及判斷。甲方有權要求乙方就拒絕治療及檢查項目可能產生的風險、后果進行充分、明確的說明。2.義務：甲方應如實向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方能夠準確評估拒絕治療及檢查項目對甲方健康的影響。甲方在簽署本協議前，應仔細閱讀協議條款，理解拒絕治療及檢查項目可能帶來的風險，并在完全自愿的基礎上做出決定。甲方應配合乙方完成與拒絕治療及檢查相關的必要手續，如簽署相關聲明等。（二）乙方權利義務1.權利：乙方有權要求甲方提供真實、完整的病情及相關信息，以便準確判斷拒絕治療及檢查項目對甲方健康的潛在影響。乙方有權在甲方拒絕治療及檢查項目后，根據醫療規范和職業道德，為甲方提供必要的病情觀察、護理及建議。2.義務：乙方有義務向甲方充分說明拒絕治療及檢查項目可能導致的風險、后果，包括但不限于病情延誤、加重、無法準確診斷等，并以通俗易懂的語言解釋清楚。乙方應尊重甲方的自主決定權，不得強迫甲方接受治療及檢查項目。乙方在甲方拒絕治療及檢查后，仍需按照醫療服務的基本要求，為甲方提供合理的醫療關注和必要的醫療服務，保障甲方的基本醫療權益。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方在簽署本協議后，又無正當理由要求接受已拒絕的治療及檢查項目，導致乙方增加不必要的醫療成本或給乙方造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因安排相關治療及檢查所產生的費用、人力成本等直接損失，以及因甲方違約行為導致的間接損失，如乙方因重新調整醫療計劃而延誤其他患者治療所產生的潛在賠償責任等。2.若甲方故意隱瞞或提供虛假病情信息，影響乙方對拒絕治療及檢查項目風險評估的準確性，從而導致甲方自身出現不良后果的，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何因甲方隱瞞或虛假陳述而產生的法律責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定向甲方充分說明拒絕治療及檢查項目的風險、后果，導致甲方在不知情或不完全知情的情況下做出拒絕決定，乙方應承擔由此給甲方造成的損失賠償責任。損失賠償范圍包括但不限于甲方因病情延誤、加重等導致的醫療費用增加、身體痛苦加劇等直接損失，以及可能產生的精神損害賠償等間接損失。2.若乙方在甲方拒絕治療及檢查項目后，未能按照醫療服務基本要求為甲方提供合理的醫療關注和必要的醫療服務，導致甲方出現病情惡化或其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償責任根據乙方的過錯程度及甲方所遭受的損失大小進行確定，具體賠償范圍包括但不限于甲方的醫療費用、康復費用、誤工費、護理費等直接損失，以及因乙方違約行為給甲方造成的精神損害賠償等間接損失。四、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________