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文檔簡介
損壞牙齒賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________乙方(賠償權利人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系方式:__________________鑒于[具體事件簡述,如甲方因[具體行為]導致乙方牙齒損壞],根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方牙齒損壞賠償事宜達成如下協議:一、標的物或服務具體描述乙方因甲方的[具體行為]致使牙齒受到損壞。乙方損壞的牙齒具體情況如下:[詳細描述損壞牙齒的位置、程度等信息,例如:右上第一磨牙牙冠折斷,牙髓暴露;左下第二前磨牙牙體缺損約三分之一等]二、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方牙齒損壞的治療過程及相關費用支出情況。在本協議履行過程中,若乙方存在違反協議約定的行為,甲方有權要求乙方承擔相應責任。2.義務甲方應承擔因自身行為導致乙方牙齒損壞的賠償責任。按照本協議約定的方式和時間向乙方支付賠償款。協助乙方進行牙齒修復或治療,提供必要的信息和支持。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付賠償款。在牙齒修復或治療過程中,有權選擇合理的治療方案和醫療機構。對甲方支付的賠償款使用情況進行監督。2.義務如實向甲方告知牙齒損壞的真實情況及治療過程中的進展和需求。積極配合甲方及相關醫療機構進行牙齒修復或治療,遵守醫囑。妥善保管因牙齒損壞所產生的各類票據及相關資料,以便核實費用支出情況。三、賠償金額及支付方式(一)賠償金額經雙方協商一致,甲方應向乙方支付的賠償款總額為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該賠償款包含但不限于乙方牙齒修復或治療費用、后續復查費用、因牙齒損壞導致的誤工費、精神損害撫慰金等一切相關費用。(二)支付方式甲方應按照以下方式向乙方支付賠償款:1.首次支付:在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,甲方向乙方支付賠償款的[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。2.第二次支付:在乙方完成牙齒修復或治療并經雙方確認治療效果良好后的[X]個工作日內,甲方向乙方支付剩余賠償款,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。四、牙齒修復或治療相關事宜(一)治療方案選擇乙方有權根據自身牙齒損壞情況及醫生建議,選擇合適的牙齒修復或治療方案。乙方選擇的治療方案應事先告知甲方,甲方對乙方選擇的合理治療方案應予以認可。若甲方對乙方選擇的治療方案有異議,應在乙方告知后的[X]個工作日內提出書面意見,雙方可共同協商確定最終治療方案。(二)醫療機構選擇乙方應選擇具有相應資質和良好信譽的醫療機構進行牙齒修復或治療。乙方應向甲方提供所選醫療機構的名稱、地址、聯系方式等信息,并在治療過程中及時向甲方通報治療進展情況。甲方有權對乙方的治療過程進行必要的了解和監督,但不得干涉乙方的正常治療決策。(三)治療費用承擔賠償款已包含乙方牙齒修復或治療所需的全部費用。乙方在治療過程中應盡量控制費用支出,若因乙方故意擴大損失或選擇不合理的治療項目導致費用超出賠償款范圍,超出部分由乙方自行承擔。(四)治療效果保障甲方應確保乙方的牙齒修復或治療能夠達到合理的效果,恢復牙齒的正常功能和外觀。若因甲方原因導致乙方牙齒修復或治療效果不佳,甲方應承擔繼續治療或采取其他補救措施的費用,并賠償乙方因此遭受的損失。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時甲方應按照賠償款總額的[X]%向乙方支付額外的賠償金。2.若甲方違反本協議約定,拒絕協助乙方進行牙齒修復或治療,或故意干擾乙方的治療過程,導致乙方無法順利完成治療或遭受其他損失的,甲方應承擔乙方因此產生的全部損失,并按照賠償款總額的[X]%向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方告知牙齒損壞的真實情況,或故意隱瞞與牙齒損壞相關的重要信息,導致甲方對賠償金額的判斷出現重大偏差,乙方應退還甲方已支付的部分賠償款,并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。若甲方因乙方的隱瞞行為遭受其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方違反本協議約定,未按照醫生建議積極配合治療,或擅自中斷治療,導致牙齒修復或治療效果受到影響,乙方應自行承擔由此產生的不利后果,并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方造成其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任。3.若乙方未妥善保管因牙齒損壞所產生的各類票據及相關資料,導致甲方無法核實費用支出情況或無法進行保險理賠等,乙方應承擔因此給甲方造成的損失,并按照賠償款總額的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款(一)協議變更與解除本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。在履行本協議過程中,若一方提出解除協議,需提前[X]日書面通知對方,并經對方書面同意。因解除協議給對方造成損失的,提出解除方應承擔相應的賠償責任。(二)保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。若一方違反保密條款給對方造成損失的,應承擔全部賠償責任。(三)通知條款本協議履行過程中,雙方的通知應以書面形式送達對方。通知地址以本協議首部所填寫的地址為準,若一方地址發生變更,應及時書面通知對方。因一方未及時通知地址變更導致通知無法送達的,由地址變更方承擔相應責任。(四)協議生效本協議自雙方簽
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