拔牙手術同意協議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構名稱）：__________________醫療機構執業許可證登記號：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方需要進行拔牙手術，乙方具備實施該手術的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就拔牙手術相關事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：拔牙手術2.手術內容：乙方根據甲方的口腔狀況及診斷結果，采用專業的醫療技術和設備，拔除甲方指定的患牙。具體患牙信息如下：牙位：[詳細牙位，如右上第一磨牙等]牙齒狀況描述：[包括牙齒是否松動、齲壞程度、有無炎癥等具體情況]二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解拔牙手術的詳細過程、風險、預期效果及術后注意事項等相關信息。有權要求乙方提供專業、安全、有效的醫療服務。對手術過程中出現的問題及風險有知情權，并可就自身疑慮向乙方進行咨詢。2.義務如實向乙方告知本人的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術相關的重要信息，不得隱瞞或虛報。若因甲方故意隱瞞或虛報信息導致手術出現不良后果，甲方應承擔全部責任。按照乙方的要求，在手術前進行必要的檢查（如血常規、凝血功能、口腔全景片等），并支付相應的檢查費用。積極配合乙方進行手術，遵守手術前后的各項醫囑，按時服藥、復診等。按照本協議約定支付手術費用及相關費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實告知與手術相關的信息，并根據甲方的實際情況制定合理的手術方案。有權按照國家法律法規及醫療行業規范收取手術費用及相關費用。在甲方不配合手術或違反醫囑等情況下，有權拒絕繼續提供服務，并要求甲方承擔相應責任。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，制定合理的拔牙手術方案，確保手術安全、有效。向甲方充分說明拔牙手術的過程、風險、預期效果及術后注意事項等，保障甲方的知情權。如甲方有疑問，應耐心解答，直到甲方充分理解。安排具備相應資質和經驗的醫護人員進行手術操作，并確保手術過程中使用的醫療器械和藥品符合國家相關標準和規定。術后對甲方進行必要的回訪和指導，如發現甲方出現異常情況，應及時給予專業的建議和處理措施。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次拔牙手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、一次性醫療器械費等，但不包括手術前的檢查費用及術后可能出現的并發癥治療費用。2.支付方式：甲方應在手術前______個工作日內，將手術費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、手術風險及并發癥1.手術風險出血：手術過程中及術后可能出現出血情況，嚴重時可能需要進行止血處理，甚至輸血治療。感染：術后創口有感染的風險，可能導致局部疼痛、腫脹、發熱等癥狀，需要進行抗感染治療。損傷鄰牙：在拔牙過程中，有可能對相鄰牙齒造成損傷，如松動、折斷等。神經損傷：下牙槽神經等周圍神經在拔牙時可能受到損傷，導致下唇麻木等感覺異常，部分患者癥狀可能長期不恢復。干槽癥：術后創口可能發生干槽癥，表現為創口劇烈疼痛、口臭、牙槽窩空虛等，需要進行清創處理。2.并發癥除上述手術風險外，還可能出現其他難以預見的并發癥，如拔牙后骨折、顳下頜關節損傷等，具體情況將根據個體差異而定。乙方已向甲方充分說明上述手術風險及并發癥，甲方對此表示理解，并愿意承擔相應的風險。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術，并要求甲方支付全部費用及違約金。若甲方未如實告知與手術相關的重要信息，導致手術出現不良后果，甲方應承擔全部責任，包括但不限于乙方因此遭受的經濟損失、醫療糾紛處理費用等。若甲方違反乙方的醫囑，不按時服藥、復診等，導致病情延誤或出現其他不良后果，甲方應自行承擔責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定提供醫療服務，如手術操作失誤、使用不合格的醫療器械或藥品等，導致甲方人身損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方未向甲方充分說明手術風險及并發癥，導致甲方在不知情的情況下接受手術并遭受損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方違反保密義務，泄露甲方的個人隱私信息，乙方應向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______